胸痹心痛诊治经验胸痹心痛是以胸痛短气为主症的疾病,发病以中老年居多,多由脏腑虚损、气滞、血瘀、痰浊痹阻心脉所致。常由情志不遂、劳累太过、饮食不节、气候变化而诱发;病位在心,病性属本虚标实,与肺、肝、肾、脾、胃脏腑相关。本病临床表现与现代医学之冠心病心绞痛极相似,可以互参。 1.病因病机:阳虚为本、痰瘀为标汉‘张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》首先提出“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”原文开宗明义提出“阳微阴弦”、“责其极虚”为本病的病因病机。历代医家将“阳微阴弦”理解为上焦阳虚,下焦阴寒上乘之义,并不全面。究其原文,是以脉论证,叙述其病因病机,阳微者指上焦阳气之虚,为病之本;阴弦者泛指痰浊、血瘀、寒凝等阴实之邪,为病之标。 “责其极虚”者,一语道破,虚是本病的病机根本。但虚在何处,何者为虚,应予深究。有人指出,此处之虚,应是上焦宗气之虚。所言极是,盖胸痹心痛证,病位在胸,心肺所主,气为阳,气虚则阳虚,故上焦阳虚当含胸中宗气亏虚而言。宗气不足则呼吸不畅而见胸闷短气,宗气亏虚无力运行营血则气虚血滞而病胸痹心痛。可见宗气亏虚是胸痹心痛发病之本始。宗气久虚则上焦阳虚,进一步发展必损及下焦肾气元阳,反过来肾气元阳,又会加重上焦宗气心阳之虚,如此恶性循环必然使阳虚之病情缠绵加剧,故日阳虚为本病之本。另一方面,上焦宗气亏虚,则肺气之肃降输布功能减弱,影响津液营血之生成与敷布,故气阴两虚为本病临床最常见之证。同时,阳虚久而不复,亦是阴阳两虚的必然结果,是以无虚则不成胸痹心痛证。 胸痹心痛虽为上焦之病,却是与中焦、下焦之脏腑密切相关。如平素脾胃虚弱,或由饮食不节、膏粱厚味伤其中气,以致纳化失常,升降失司,水反为湿,谷反成滞,水湿内困,痰浊由生,上乘心肺,既可影响肺之肃降输布,又可内入血脉,阻滞心血之运行,以致气滞、血瘀、痰浊相互壅滞而病。故日痰瘀为本病之标。心肺气阴两虚,进一步发展又可损伤肾阴肾阳,故胸痹心痛久延不愈者,必见肾虚之候。此外,心肺阴虚又可导致肝肾之阴虚,出现肝阳上亢之症。由此可见,胸痹心痛病位在心,常累及肺、肝、肾、脾、胃等诸脏腑。由于本虚标实,相互作用,气血阴阳相关,脏腑相累,因而临床上辨证施治需要从整体着眼。 2.治则治法:燮理脏腑,补通兼施心脏有病,可影响其他脏腑,其他脏腑有病亦可干犯心脏,在临床上,胸痹心痛往往伴有其他脏腑的病变。《难经·六十难》有“其五脏相干,名厥心痛”,《内经·灵枢·厥论》 载有肝心痛、肾心痛、肺心痛、脾心痛等病名,其中包含着胸痹心痛证,反映了其病因病机与各脏腑有密切的关系。临床诊治本病,当从整体观念出发,燮理诸脏,予以补通兼施之法。 (1)心肺同调、益气养阴、宣痹通阳法 心肺同居胸中
肺主气而心主血,气血贯通,心肺相关,上焦宗气亏虚,常见气阴两虚之证,气虚无力行血而血滞,阴虚营血不足而心失所养;或由中气素虚,痰浊内生,上犯心肺,使胸中气机壅滞,痹阻胸阳,肺气不畅,心血瘀阻,发为胸痹心痛。症见胸闷短气,隐隐心痛,口干不多饮,心悸怔忡,舌淡红少津,或见腻苔,脉细或弦,治以益气养阴,宣痹通阳,心肺同调。拟益气通痹汤加减(黄芪、太子参或党参、黄精、麦冬、五味子、瓜蒌、薤白、法半夏、桑白皮、丹参);偏阳虚者,背寒怕冷加仙灵脾、桂枝、细辛;兼心动悸脉结代者,加炙甘草、桂枝、生地;兼痰浊者,胸脘痞满、纳呆、苔腻加橘皮、枳实、川贝母。
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