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打好你手中的牌 – 利用好股骨颈骨折后的可控因素

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股骨颈骨折的发生,分型和移位的程度,是不可控的。与其纠结既成事实,不如把精力集中在治疗和康复上面,极尽所能实现尽快尽好的愈合,最大限度地预防后遗症才是更有意义的。
17年4月16日的一次意外把我带入了股骨颈骨折这个特殊的群体。
像股骨颈骨折群里的多数人一样,我也经历了紧张和彷徨的阶段。不一样的是我以前经历过的骨折和学到过的知识,使我几乎在瞬间作出计划– 探索一条适合自己的康复之路。这个计划显然包括探索和实施的阶段。
在探索的过程中,我开始注意到百度贴吧这个东西,发现了折友社会。于是开始学习和分享,于是发现很多折友比我更不知所措,更需要帮助,有人饥渴得在与我这个新折友交谈几句以后便像抓住救命稻草一样,保持联络。于是决定把自己这段特殊的历程记录下来,与大家分享。
不少人给我留言,表示在阅读我的康复心得中受益。
进入18年,我康复得跟平常人无异,开始全心投入工作。但是时不时地会收到几个铁杆折友的问候和咨询。偶尔回到贴吧,也要回答几个新老折友的问题。
后来,一位因为家人股骨颈骨折的医生朋友留言给我:“你的出现是折友们幸运,不妨建个群,继续帮助那些人”。
于是大概在18年5月建了个折友微信群。很多新折友加入进来,有时候让我感觉力不从心,几位热心的折友在维护微信群上帮了不少忙。坏事变好事,不知不觉中身心投入到这件助人为乐的事中。
与折友的交流也是我继续探索和学习的一部分。过去一年多的时间里对股骨颈骨折后的康复,取钉,和股骨头坏死也有了不少新的认识。有两次发现,康复初期说的某些话不正确,又回到以前的帖子更正,向折友道歉。折友们都很宽宏,清楚折友间的分享的信息仅做参考,对于其中的对与错不太追究。
久而久之,感觉有必要写一篇概况性的文字,尽量给股骨颈骨折后不同时期的折友粗略的指导。经过反复斟酌,便觉得如标题所示,写给折友的东西即是提示折友把控自己所能做的,达到尽可能理想的康复。
目前还没有任何方法避免创伤性股骨头坏死,本文的着重点在于在康复中尽量少犯错误,达到最好的愈合,延缓或避免后遗症的发生。
本文将在此标题下以回答折友关系的问题的形式分段贴出。内容排序将粗略按照骨折后到康复后期的时间顺序。

图解:心向阳光,把影子留在身后。


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1楼2019-07-28 16:27
    你手中的牌 –可控的因素有哪些?
    按照时间先后,骨折后,你需要做的是1.选择诊治医院,2.选择治疗方法,3. 设定康复方案,4. (内固定患者)决定取钉与否,5.后续康复,6.怀疑有坏死迹象后如何做。
    这些是你需要按步出牌的时候。在每一步计算好,出好牌,最大限度地减少损失,做生活的赢家。
    这个骨折不一样吗?
    因为股骨颈骨折以后有一定的后遗症风险,加上有些后遗症的原因不明,于是这个骨折就被披上了神秘的面纱,渲染得神乎其神。某贴吧就善意地长期把拜神的帖子置顶。
    我隔三差五会到骨折吧逛一下,与一些折友互动。经常感慨,折友在康复过程中要不断听到一些陈词滥调。不少人受到干扰或延误。
    在折友中间流传的一句经典的话就是“这个骨折跟其它的骨折不一样”,比如,“这个骨折不一样,所以要听医生的话”,“这个骨折不一样,一定要晚下地,好好养”,“这个骨折不一样,所以要尽早用接骨药”,“这个骨折不一样,所以今天天气不错”。嗯,最后面一句是我编的。意思是要说明,上面这些貌似因果关系的语句,实则彻头彻尾地违背因果关系,属于无稽之谈,害人不浅。一个好好养的暖心话让一些人多卧床三到六个月,身体健康被彻底毁掉,生活乱成一堆。关键是这样的牺牲对骨折愈合和康复毫无益处。
    如果折友想自己掌控自己的康复过程,需要排开流言蜚语的干扰,了解股骨颈骨折愈合的基本规律。
    首先,全身206块骨头骨折后愈合遵循同样的规律,股骨颈丝毫也不例外。那就是,给予基本的条件,骨头会自愈。这些基本条件包括1)骨折的复位,2)一定的稳固性,和3)足够的时间。
    骨折必须要治疗才能愈合,是一个错误的认知。愈合是身体的生理功能,远在前人类时期便已经存在,至今,医生所做的只是辅助提供上述的条件。下面我也将围绕这三个基本条件做深入的讨论。
    如果非要说特殊性每一块骨头都有。股骨颈的特殊性在于两点:1. 在走路的时候支撑大部分体重,所以需要愈合到一定的程度才可以恢复全部功能,但是可以借助拐杖提前活动。2.它所连接的股骨头的供血可能会在骨折中遭到破坏,但多数情况可以维持股骨头的生理功能。这些特殊性不容忽视,是在康复中需要时刻注意到的


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    2楼2019-07-28 16:28
      股骨颈骨折后第一该做什么?
      某贴吧一个精品贴文受到诸多网友的赞赏。最前面的一句就是股骨颈骨折以后需要尽快手术治疗。
      令我感到无奈。从何时开始,过度医疗已经如此深入人心,以至于在平常人眼里正常的医疗已经不再正常?
      教科书和多个诊疗规范规定:股骨颈骨折,和任何骨折一样,首选非手术保守疗法,其次是内固定手术。在不能内固定的情况下,才会选择髋关节置换手术。
      现实中,有近1/3的股骨颈骨折是不需要手术而保守自愈的,但是不幸地这1/3的患者中的一大部分被推进了手术室行内固定治疗,更有甚的个别人被置换了股骨头。
      选择什么样的治疗是患者有权决定的。但是很多患者缺乏基本知识,就基本由院方来决定了。而院方的出发点有时候受到病人满意度,避免医疗纠纷等其它因素的影响而不把对患者最有利的方案排在第一位。
      有少数患者比较幸运,自己感觉蹊跷,走不同的医院,上网调研,坚持选择保守治疗。也有的患者仅仅是出于对手术的恐惧而不遵从医生内固定或置换的建议。我认识的这样几个人最后都愈合很好。
      这些例子中我能一下记起的就有锦州的海蓝蓝大姐,黑龙江的一笑而过妹妹,北京的大彬兄弟,大连的链家,和广州的小欧和她的父亲,几乎无一例外地经历过在保守和内固定手术或股骨头置换之间的选择,感受过医生建议手术的压力。最后多半是自己坚持,才免于手术,并且都很顺利地愈合了。


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      3楼2019-07-28 16:28
        有多少人可以保守治疗?
        虽然在西方内固定已经被发明一百多年,国内普遍使用内固定术不过几十年。
        请了解,就在不久前,骨折以后只有一个办法– 保守治疗。当然,你会说那时候骨折致残的人要多一些,但是不可否认的是,那时候半数以上的骨折都达到了比较圆满的愈合。这也包括我之前的两次锁骨骨折,两次肋骨骨折,和一次尺挠骨骨折。至此,多数的骨折是可以不经过处理或者仅经手法复位后外固定达到愈合的已经是不争的事实。在这一点上,股骨颈骨折并不例外。
        但是,我并不是在极力反对手术疗法。相反,在手术疗法方便可得的今天可以借助内固定增加股骨颈愈合的胜算机会。对于移位风险比较高和造成后遗症机会比较高的骨折,支持内固定辅助愈合。然而,治病,也应该遵循优先考虑创伤最低疗法的原则,有以小部分股骨颈骨折应该采取保守治疗。大概有近三分之一的股骨颈骨折对位良好,稳固,可以保守自愈。
        古语的伤筋动骨一百天,指的是以前没有内固定手术的时候,骨折后需要100天左右恢复正常生活。上世纪七八十年代的时候,我在农村,看到过邻居摔断腿骨后一个多月的时候拄着拐出来溜达,老人们便会感慨伤筋动骨一百天的古语,意思是时候还未到,还不能正常行动,时候到了,就会好了。



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        4楼2019-07-28 16:32
          保守治疗的要严格卧床3-6个月吗?
          错!
          这是一句流传颇广的陈词滥调。他们认为因为没有内固定做支撑,要等骨头“长好了”以后才能负重。所以保守治疗的折友需要卧床更长的时间。绝对卧床3-6个月,几乎是危言耸听,让很多本来可以保守治疗的折友同意做了手术。没有做手术的人坚韧地坚持着。
          其实,稍微想一想就知道这句是谬论。
          首先要了解,内固定主要是为了固定骨折的骨头,以使骨头愈合。支撑体重不是它的主要功能。只是在术后的初期,患者可以凭借内固定做些轻微的活动,包括拄拐轻负重行走。康复中按照愈合的情况逐渐增加负重,则靠的是骨头愈合后的承重能力的提高。
          因为,骨头愈合的渐进性,从骨折的那一刻起,骨折愈合就开始了。选择保守的骨折都是对位良好的,在一个月的时候,已经建立了初步的骨性连接,也就是已经比较结实。虽然还不能负重力,但是轻负重,轻微活动是安全的。这个时候就不要继续卧床了。
          小欧在自己经历过保守自愈以后,不幸其父亲遭遇股骨颈骨折。根据自己的经验,小OU说服家人为父亲选择了保守的方式。年长的父亲在一个月的时候开始下床活动,三四个月已经行动比较自如,外出聊天。黑龙江的一笑而过在二十五天便自己拄拐到院子里活动。这些都是二期骨折的折友,有的还是有轻微嵌插/移位的III期骨折。都在三到五个月拖拐。相对于严格卧床三到六个月,这些人免遭很多痛苦,为加入带来的麻烦少得多,健康损害小,康复更加顺利。


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          5楼2019-07-28 16:33
            为什么医生会倾向于手术治疗呢?
            首先,你找的是骨外科医生。他们的专长是做手术。在一些骨科医生的眼里,你骨折的X光片子上写着个大大的问号- “这个骨折该怎样手术”,而不是“怎样用非手术的方法疗伤”。这是专业习惯。
            他们也有他们的道理:I型或II型骨折可以自愈,但是在愈合之前也有机会发生移位。与其彼时手术,还不如现在手术。还有一点是,在医患矛盾紧张的时候,医生倾向于使用最牢靠的治疗方式。
            至于折友们传言的,有些骨科医院为了收益而劝说患者选择手术而非保守治疗就难断真伪。毕竟保守治疗只有几百到几千元,而内固定手术费用要2-3万,髋关节置换则要十几万元。多数医生不会为利而不顾病人的健康,但也难说潜意识里绩效压力会影响判断。


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            6楼2019-07-28 16:33
              几种治疗方法比较
              表1三种治疗方式的比较


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              7楼2019-07-28 16:38
                对卧床时间和康复时间的说明
                很多人认为:如果不采用内固定措施,股骨颈骨折患者就需要长期(3-6个月)严格卧床,以防止移位。由于没有内固定,愈合的时间也会长,需要六个月以上的才能拖拐。
                我认为恰恰相反,事实也证明如此。
                这是因为1. 选择保守的骨折都是经过筛选对位良好,断端稳固的。这些骨折愈合要比对位不好,断端不稳固的好快很多。所以在伤后一个月左右,保守愈合的患者可以慢动作拄拐行动(具体做法见专门章节叙述)。然后逐渐增加受力,活动范围,和活动力度。通常可以在4-6周实现基本自理,3-5个月拖拐。
                内固定的患者比保守的需要更长的时间拖拐吗?
                内固定的患者康复情况就更复杂一些,因为I-IV型骨折的患者被施行内固定的都有。有的对位良好,骨折稳固,型内固定后,可以立即下床活动。有的虽经切开复位,对位仍然不理想,不稳固,比如一些粉碎性骨折或Powell角大于50度的,即便是行内固定后,也不宜很快活动。有些医生对这样的折友行内固定后的患者继续行驶外固定或牵引几个星期,以防止移位。


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                8楼2019-07-28 16:38
                  内固定螺钉的区别
                  在选择内固定方式方面也有一些讲究。目前普遍采用加压空心钉或动力髓内钉。髓内钉又分几种。各种内固定方式各有千秋。目前以空心钉使用最普遍。效果也与其他的方式相差无几。
                  值得一提的是全螺纹钉和半螺纹钉的区别。多数股骨颈内固定选择的是空心加压螺钉,或半螺纹螺钉。少数使用了全螺纹钉的折友中愈合比较慢的明显多一些,有的甚至发生愈合延迟或促成了骨不连。这也说明骨折吸收和允许愈合中加压的重要性。使用全螺纹的好意是为了维持股骨颈长度和形状。然而,全螺纹螺钉在这方面的效果有限。我曾写过一篇“有关退钉”的贴文,节选翻译了一篇英文统计报告,发现全螺纹螺钉只能减少退钉的程度,而不能避免退钉,也就是股骨颈缩短和变形。
                  反而,全螺纹螺钉有可能造成延迟愈合甚至骨不连。






                  下图显示骨折愈合较慢或许与螺钉选择有关:18年5月骨折,到19年7月仍可见清晰的骨折线。


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                  9楼2019-07-28 16:44
                    对卧床时间的说明:
                    通常骨折或手术后前几个星期,患者需要以卧床为主。这样有利于断端的连接和受伤的组织消肿。
                    无内固定和不稳定型骨折内固定后的患者需要卧床的时间稍长一些。适合保守治疗的患者,因为骨折较轻微,对位良好,故愈合较快。一般在一个月左右已经初步建立骨性连接,可以拄拐小心活动。很多人认为的3-6个月严格卧床是没有道理的。当然,此时还远远没有达到完全愈合。患者仅可以轻负重,慢动作。防止意外高负重或摔跤非常重要。
                    行内固定的,如果复位良好,内固定牢固,可以术后一两天内下床轻微负重活动。

                    对于III、IV型骨折患者建议手术置换的时候,有的医生会说,如果选择内固定,则需要严格卧床3个月,还要拄拐半年以上,最后还有百分之八十的机会坏死。在对I/II型骨折患者建议手术内固定的时候,有的医生会跟说,选择保守治疗要严格卧床比打钉的更长,六个月,而且可能会移位,还是需要手术。很多折友因为惧怕而同意打钉或置换了。
                    实际上,用渐进式康复锻炼方法,内固定和保守治疗的都不需要卧床一个月以上。
                    在压力面前每个人的反应都不一样。在至暗时刻,有的人绝望,有的人惊恐,有的人感觉很刺激,集中自己的全部力量走好每一步。沉着应对的人结果往往最好。


                    在股骨颈骨折后,这友们最深刻的感觉就是从懵逼状态进入恐惧状态。不少医生没有时间跟患者解释清楚,且因为担日后发生后遗症以后患者埋怨医生,便形成了夸大病情的习惯。患者便在还没有彻底搞懂股骨颈股骨头的情况下被吓得绝望。
                    其实,发生严重后遗症的毕竟是少数,而且发生了也不是就没有希望了。对生活有重大影响的情况更少。
                    生活中,我们在做选择的时候,时刻在做两件事,就是:避免风险和止损。
                    股骨颈骨折了,下一秒要做的就是避免发生后遗症的风险。是僵尸躺三四个月,让身体僵化,血运下降,减少血管远端供血,组织萎缩,黏连,器官功能下降,还是科学康复,尽早实施适时适量的锻炼的计划,在不影响骨折愈合的情况下尽快保持健康指数,使身体随着骨折愈合,一天天好起来。这是个不需要大脑的问题。
                    就像你要怎样出牌,获得最后的胜利。骨折和手术复位质量都是你不可以控制的因素。你所能做的就是选择适宜的康复方式,和实施最佳的康复计划。


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                    10楼2019-07-28 16:44
                      一到两个月的X-光片子显示骨折线反而变清晰了,没长?
                      曾遇到过几个折友在一到两个月复查回来郁闷至极:“医生说基本没长,在观察两个月,让我准备好再次手术”。也许医生说得轻描淡写,有的折友听到以后恰如五雷轰顶。有人说,当时腿都软了。
                      骨折以后,断端会产生一些死细胞,机体会修复功能之一就是破骨细胞来清楚死的或不健康的细胞,溶解骨盐,以便具有活力的成骨细胞进来建立新的骨组织。破骨细胞和成骨细胞的协同作用就像皮外伤的时候,护士会清楚污染和腐烂的组织,以便新的皮肤组织生长,覆盖伤口。清创,在骨头内部,是由破骨细胞来完成的。
                      科学家发现,破骨细胞清创的速度是成骨细胞建立新的骨组织的速度的三倍。正常情况下,骨折愈合也就是新骨生成要三五个月,1/3的清创时间就是1-2个月。所以,在见到1-2个月的时候骨折线变得更加清晰再正常不过。这不是坏事,而是说明,愈合在进行中,是好事。
                      事实上,与“清创”的过程一并进行的是成骨细胞的重建过程。只不过,重建来得慢,而且要经过,纤维化,软骨期,和硬化几个步骤才会在X-片上显示新骨的形成。
                      因此,骨折后一两个月出现骨折线变得更清晰,或显示“没长”,不需要担心,应该是正常的骨折愈合生理现象。


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                      11楼2019-07-28 16:45
                        为什么有的人的清创现象不明显呢?
                        骨折和骨折愈合千差万别。类似于皮外伤千差万别。有的需要清创,有的不怎么需要清创。清创和重建是机体修复系统按照其判断来自动进行的。我们不必去干预。


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                        12楼2019-07-28 16:45
                          康复指导,听医生的?
                          有人认为网友间探寻股骨颈骨折治疗与康复的方法就是不听医生的话,不尊重医生和科学,自大。
                          你想多了。
                          骨科医生具有骨科专业知识和专业经验。他们的话一定要听。但是医生的知识也是有限的。他们的经验也不一样。还有重要一点,他们多数没有亲身经历过股骨颈骨折到康复的过程。
                          对于同一个患者,不同的骨科医生给出的意见会有很大的分歧。有一半说股骨颈骨折需要僵尸躺,还有的说在床上做什么都行,就是不能下地,还有的鼓励早负重锻炼。从这些相互矛盾的指导意见上看,你不能说医生不总是正确的。在股骨颈骨折康复的问题上,“听医生的,医生最了解你的情况”这句话很不靠谱,也是很危险的。
                          我们有不少人听医生僵尸躺的建议,进入了危险的境地,褥疮,胃肠道疾病,康复晚,发生持续性无力,活动受限,下肢水肿的很普遍,严重的有的进了ICU,有的一命呜呼。我以前的贴文里都列举过实例。
                          有很多折友说“出院的时候,医生什么也没说”,或“无论轻重,医生一律说卧床3个月”......无论轻重,一概而论,是最可怕的。我之前专门写过一个贴文就是针对一概而论的。
                          再遇到听“听医生的,医生最了解你的情况”,你可以忽略,删除或者拉黑。
                          有人会觉得这样说过于傲慢。其实这不是对医生不尊重。你去寻求前列腺问题的指导意见不会去找妇科医生吧?骨科医生是外科医生。他们多数不是康复科专家,有些甚至缺乏专业的康复训练。
                          听谁的呢?
                          1. 首先,听医生的。
                          这句话跟上面的“听医生的”是不是矛盾呢?
                          很多医生很专业很负责,他们会仔细分析你骨折和复位的情况,提供相应的康复锻炼方法,注意事项,和遇到问题如何做,等等。这样的医生的话,你最好听。折友遇到这样的医生很幸运,康复中不很痛苦,很快回归生活。如完美恢复的董毛毛老师就是一位。
                          也发现得到尽快下床和不能下床的指令跟患者的伤情并没有关系。不排除,有的少数患者骨折不稳固,愈合有挑战性,需要较长时间的卧床。但是,多数情况下,卧床三个月只是医生的标准指导或科室习惯。遇上,对患者就是风险。
                          卧床三个月或四个月或六个月,通常都是一概而论。骨折千差万别,愈合速度大不相同,康复怎么能一概而呢?
                          在一次公开辩论会上,一位河南的医生气愤地喊“都什么年代了,你们还让骨折患者卧床三个月!” 他的意思是,股骨颈骨折后卧床三个月使原始的不科学的康复指导。
                          2. 除了听好的医生的,还有,寻求康复科专家指导。
                          我可以告诉你,没有一个康复专家会告诉你回家躺三个月再说。在他们的工作手册里面没有一项康复标准步骤说“僵尸躺三个月”。一定不会。
                          很多人无法得到康复专家的指导。这是因为,康复在国内很落后。还有,很多康复师傅是不专业的。我打问过一个很大牌的机构,两千元,他们会给我发一个康复是的资质证明。这是现实社会。
                          还有不少折友经历到“医生什么也没说”。不断告诉折友“听医生的”人可以省省了。
                          在一个国外股骨颈折友论坛里一位折友的话说的很好“never mind the surgeon. It’swhat the physiotherapist’s say that counts (不要在意医生怎样说,(在康复方面),理疗康复师的话才更需要重视)”
                          3. 向有经验好钻研的折友吸取经验
                          由于骨折以后又很多时间思考,来自不同职业背景的折友们变开始钻研骨折愈合与康复的知识。不少人悟出很有用的方法,窍门。很多是医生和康复师也很难做到的,因为他们没有亲身经历过。
                          多读多看多听,感觉有道理的还可以搜寻医学文献确认。要学会辨别以讹传讹的谬误。


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                          13楼2019-07-28 16:46
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                            骨折后早期卧床是有道理的。骨伤和手术伤需要消肿。卧床,有利于回血消肿。然而,即便是早期需要卧床休息,也不代表不可以下床。相反,间隔时间下床可以保持身体适应直立姿势,延缓未来的下肢充血,水肿,和行动受限等症。所以,术后,最好每天坐起和直立几个小时,大部分时间可以卧床。然后,慢慢增加直立和坐位时间,在一两个月的时候过度到白天以直立或坐位为主,卧床为辅。
                            来自美国的滑雪姐,在美国做完手术后五个小时就被医护人员搀扶着用助行器走路,上厕所了。包括我自己在内多个折友也是术后一两天下地的。
                            如何负重,何时负重,的确需要因人而异。大多数人在内固定后可以立即下床活动或轻负重。少数不稳固骨折的要谨慎。
                            在我术后进入康复期,调研,思考和摸索除了一条渐进式锻炼的康复方案。可以稍加调整,套用与绝大多数股骨颈骨折患者。两年来,很多人已经受益。细节在我康复期的多个记录贴可以找到。这与一些医生和康复专家的指导相似,只不过他们没有很强调渐进的概念。他们通常会说术后怎样做,一个月的时候怎样做,三个月后怎样做,等等。
                            对于坐起,医生的观点也很不一致。有些保守的医生嘱咐病人卧床期间不可以做起来,更不可以坐起大90度。90度的诅咒没有多少道理。除了体操运动员和瑜伽教练,普通人很难超出90度。超过90度的担心,我想来自超出太多,要靠臀部和背部肌肉维持坐姿的时候,会使股骨颈受力。其实,术后都能受一些力,极少人会坐前倾超出90度角。所以这个担心有些多余。
                            可以翻身,趴着睡,向健侧睡,可以屈膝,屈髋。在不明显使伤骨受力引起明显疼痛的情况下,活动多一点有好处。
                            有几个折友,没有得到医护人员特别的指导,就拿股骨颈骨折按一般的伤看待。术后,自己垫着脚上厕所,慢慢垫着脚做家务,感觉不疼了就放下了瘸走,三个月左右就正常走路,去上班了。没用过拐杖。数年之后,才听说这个骨折有这么多讲究,感觉莫名其妙。


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                            14楼2019-07-28 16:48
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                              股骨颈骨折界的一个很大的误区:保守治疗要三个月或六个月绝对卧床!
                              这句话成了不少医生劝患者接受手术的王牌。他们会加上“而且不保证不发生移位而不得不接受手术”。
                              实际上,在我看来,保守治疗的患者都不需要绝对卧床一个月以上。原因是1)决定保守治疗的骨折对位都很好。基本上都是I/II型股骨颈骨折。其愈合都没有悬念。骨愈合实在摔伤后立即开始的。从骨折愈合生理上讲,骨折后几天血管就建立了,成骨细胞开始聚集,纤维组织开始形成。一个月的时候已经很结实。
                              如果不是在下肢,一个月的时候已经可以恢复一般活动和使用。但是,下肢负重大,对骨强度要求高,还不宜全负重走路。然而,这时候,患者可以起床,被动移动大腿,慢动作轻负重行动。
                              这一点在数个保守治疗的折友身上得到了验证,无一失败。
                              一个月以后,保守治疗的患者的康复流程跟内固定的渐进并轨。
                              换句话说,一般行内固定后的患者跟保守治疗患者一个月以后的情况类似,可以立即慢动作轻负重走动。
                              当然这里说的都是一般情况,恕我不反复提醒。


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                              15楼2019-07-28 16:49