中医问诊单
出生 1993年 11月 13日
性别男
居住地：广东清远
体重60kg
身高162
近日感冒否：否
口干、口苦否：否
有痰？多少？颜色？ 无
是否有呕吐或呕吐感？无
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 无
爱出汗否?出汗部位? 上半身容易出汗
怕冷还是怕热? 怕热
爱口渴吗？喜欢喝热水还是冷饮？ 口渴喜冷饮
脸色如何？正常
平时体温高还是低：正常
身体发烧发热否?正常
发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 无
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？ 否
胸闷不闷？ 否
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 否
背心有冷感还是爱出汗？ 爱出汗
胃口如何？ 很好
偏食情况。喜欢吃什么？ 肉类
肚子痛不痛、胀不胀？小腹胀痛
用手按肚子是舒服还是不舒服？ 不舒服
感觉肠胃松软还是有包块?松软
大便情况:软量少一天一次
软硬、量多少、颜色，几日一次？
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 量少黄频繁
尿是否有痛或不舒服感？ 不舒服感
男：是否有早泄、阳萎？ 严重阳痿早泄
女：月经状况：
时间会不会早或推迟，
量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 偶尔有腰痛
大小腿是否有水肿迹象？ 否
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 否
睡眠情况:
睡觉踏实否？入睡困难？易醒，几点？多梦？
白天困否？ 入睡快，易醒 多梦 否
脾气怎样？还行
是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 偶尔会有
精神状态如何？精力如何？一般
是否脖子容易酸痛？否
是否肩膀有酸痛？否
手是否会感觉燥热、冰冷、或者手指麻木？没感觉
膝盖是否酸软或者冰冷？没感觉
脚心是否有燥热、冰冷、或者麻木？没感觉
主要病情和症状。 严重阳痿早泄，小腹胀痛尿尿不舒服 吃过五子衍宗丸 桂附地黄丸 金水宝胶囊感觉效果不大