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【20191025翻译】印尼狮航610次航班空难最终调查报告翻译版
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梁健鹏2002
实习机师
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一楼祭天
梁健鹏2002
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声明:本贴内容由楼主翻译自印尼KNKT的最终调查报告,由于本人英语和专业水平有限,某些地方会有疏漏或错误,请读者见谅。
梁健鹏2002
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缩写和定义
简介
1、事实信息
1.1飞行经历
1.2人员伤亡
1.3飞机受损情况
1.4其他损毁
1.5个人信息
-1.5.1机长
-1.5.2副驾驶
-1.5.3空乘人员
-1.5.4航管员
1.6飞机信息
-1.6.1大致情况
-1.6.2引擎
-1.6.3记录到的飞机的问题
-1.6.4攻角传感器(AOA)历史记录
--1.6.4.1被移除的攻角传感器(P/N 0861FL1;S/N21401)
--1.6.4.2更新后的攻角传感器(P/N 0861FL1;S/N14488)
-1.6.5飞机系统信息(接下页)
李大亨
离场管制
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搬小板凳
门捷霄夫
乘客
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前排
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--1.6.5.1空气数据惯性基准系统
--1.6.5.2攻角传感器
--1.6.5.3水平安定面
--1.6.5.4MCAS生效-详细描述
--1.6.5.5自动驾驶仪和飞行指导仪(F/D)
--1.6.5.6自动油门系统(A/T)
--1.6.5.7失速警告系统
--1.6.5.8自动刹车接触琥珀色警告灯
--1.6.5.9起飞配置警告灯
--1.6.5.10增强型近地警告系统(EGPWS):倾斜角警告
--1.6.5.11空中交通应答机
-1.6.6波音737-8(MAX)故障处理系统
--1.6.6.1仪表空速指示故障隔离和处理程序
--1.6.6.2高度指示故障隔离和处理程序
--1.6.6.3仪表空速指示不一致故障隔离和处理程序
--1.6.6.4高度不一致故障隔离和处理程序
--1.6.6.5攻角错误
--1.6.6.6攻角不一致故障隔离和处理程序
1.7气象信息
1.8导航辅助
-1.8.1ABASA 1C
-1.8.2自动相关监视广播(Automatic Dependent Surveillance - Broadcast ,求大神指点)
1.9通信
1.10机场信息
1.11飞行记录仪(黑匣子)
-1.11.1数字化飞行数据记录仪(DFDR)
-1.11.2驾驶舱语音记录仪
1.12残骸和撞击信息
1.13医学和病理学信息
1.14火灾
1.15残留线索(Survival Aspects)(接下页)
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事故报告原版链接:https://
pan.
baidu.com/s/1lpPajz3Ke4Z0W5PcvmVkmg
提取码:nsp4
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1.16研究和测试
1.17组织和管理信息
1.18附加信息
1.19有用或有效的调查技巧
2、分析
2.1前序航班(LNI043)的机组反应
2.2在雅加达的维修
2.3事发航班的机组反应
2.4组织因素
2.5MCAS鉴定
3、结论
3.1发现
3.2起作用的因素
4、安全措施
4.1狮子航空
4.2巴丹航空科技
4.3波音公司
4.4柯林斯航宇
4.5印尼航空导航局办公室
4.6NTSB对FAA的安全建议
4.7印尼民航总局
5、安全建议
5.1狮子航空
5.2巴丹航空科技
5.3印尼空中导航
5.4Xtra航宇
5.5波音公司
5.6印尼民航总局
5.7美国联邦航空局
6、附录
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梁健鹏2002
实习机师
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1、事实信息
1.1飞行经历
一架注册号为PK-LQP的波音737-8(MAX)飞机被印尼狮航用来运作从雅加达苏加诺哈塔国际机场到巴邻旁德帕提阿米尔机场的客运任务。计划于当地时间2018年10月29日5时45分(协调世界时2018年10月28日22时45分)从雅加达出发。
机上总共有189人,包括两位飞行员,六位空乘人员,181位乘客(含一名工程师)。根据飞机的载重和平衡清单,机上有188人。
在离场过程中,驾驶舱语音记录仪(CVR)记录到机组的起飞前简报提到飞机的自动定向机的延期维修项目无法使用,滑行道、使用的跑道、巡航高度27000英尺和天气都很好。CVR没有记录到飞行机组讨论记录在飞机飞行和维修日志的前序航班出现的问题。
机长负责操控飞机,副驾驶负责监视仪表。
协调世界时23时15分,飞行机组开始执行滑行前检查单。数字飞行数据记录仪(DFDR)记录到俯仰配平在6.6个单位。接下来,雅加达地面管制给予狮航610航班滑行许可,并指示他们联系雅加达塔台管制。
协调世界时23时18分,雅加达塔台管制指示狮航610航班的飞行机组对齐25左跑道(25L)。机组随后执行起飞前检查单。
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协调世界时23时18分,雅加达塔台管制向狮航610航班的飞行机组发布了起飞许可,并被副驾驶复诵。协调世界时23:20:01数字化飞行数据记录仪记录到起飞/复飞(TO/GA)按钮被按下,引擎也增长到起飞推力。
协调世界时23:20:16,副驾驶报出速度80节,同时DFDR记录到机长侧的主飞行显示屏(PFD)空速指示为79节而副驾驶侧为81节。DFDR还记录到左右两侧攻角指示的21度岐异并持续到记录结束。DFDR指出机长侧的主飞行指引仪显示1度低头,而副驾驶侧显示13度抬头。
协调世界时23:20:32,飞机的增强型近地警报系统(EGPWS)报出“决断速度”。DFDR记录到机长侧的空速指示为140节而副驾驶侧为143节。机长侧的空速指示框出现低速标识和抬轮速度标识。
协调世界时23:20:33,副驾驶报出抬轮,两秒后前起落架离地,左侧震杆器在飞行大部分时间里被激活。
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协调世界时23:20:37,CVR片刻的记录到起飞配置警报音,副驾驶报告“起飞配置”。四秒钟后,机长询问飞机的问题,此时DFDR记录到飞机俯仰为7度向上,上升率1000英尺每分钟(FPM)。
协调世界时23:20:40,飞机已经升空。飞机根据ABASA 1C标准仪表离场程序离场。
协调世界时23:20:44,副驾驶报告“自动刹车解除”并提醒机长“空速指示不一致”。DFDR记录到左侧空速指示为164节而右侧为173节。空速指示不一致提醒一直持续到记录结束。副驾驶询问飞机有什么问题以及机长是否打算返回机场。机长既没有回复副驾驶的问题也没有给出确认。副驾驶重复了“自动刹车解除”并被机长确认。
协调世界时23:20:51,起落架手柄被收到收起位置。
协调世界时23:21:03,雅加达塔台管制指示狮航610航班的机组联系东部终端(TE)管制。
协调世界时23:21:12,副驾驶提醒机长“高度指示不一致”机长随后确认。机长侧的高度表显示340英尺而副机长侧为570英尺。
协调世界时23:21:22,副驾驶和TE管制进行了第一次接触,对方回应说飞机已经在管制点的飞机情况显示屏/ASD(雷达显示屏)。随后,TE管制指示狮航610航班爬升至270高度层。
协调世界时23:21:28,副驾驶询问TE管制以确认显示在雷达屏幕上的飞机高度。TE管制回复飞机高度900英尺并被副驾驶确认。DFDR记录到机长侧的高度表显示790英尺而副驾驶侧显示1040英尺。
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阶段性总结,飞机到此时出现以下问题:
1.自动定向机(ADF)的延期维修项目(?)不可用
2.空速指示不一致,机长侧低于副驾驶侧
3.攻角指示不一致,同上
4.高度指示不一致,同上
5.左侧震杆器激活
6.起飞配置警告灯亮起
梁健鹏2002
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协调世界时23:21:37,机长要求副驾驶执行空速不可靠记忆项。
协调世界时23:21:44,副驾驶询问机长他想要向管制请求什么高度,并建议机长顺风飞行,结果被机长拒绝。机长随后要求副驾驶向请求任意等待点。
协调世界时23:21:45,DFDR记录到飞机开始左转。机长侧的高度表显示1310英尺而副驾驶侧为1540英尺。航向旋钮(?heading bug)被转向左边。
协调世界时23:51:52,副驾驶请求管制员“让我们到某个等待点盘旋以应对现在的情况”。TE管制询问飞机有什么问题而副驾驶回应说“飞行控制问题”。管制员没有对这个问题作出确认,只是记住了副驾驶报告的异常。
协调世界时23:22:04,副驾驶询问机长是否想把襟翼重新设定到1度,机长同意了这个请求。DFDR记录到襟翼从5度被收到了1度。大概十秒钟后,机长指示副驾驶接管飞机,副驾驶回应“待命”。
协调世界时23:22:15,TE管制留意到显示在雷达屏幕的狮航610飞机的高度从1700英尺减少到1600英尺。他随后询问机组想保持在哪个高度。DFDR记录到机长侧的高度表显示1600英尺而副驾驶侧为1950英尺。
协调世界时23:22:24,副驾驶询问机长是否要继续重置襟翼,机长同意了。襟翼被移动到收起位置。DFDR记录到机长侧的空速指示为238节而副驾驶侧为251节。四秒钟后,副驾驶询问机长是否向管制回复请求6000英尺,机长则回复保请求5000英尺。
广铁广段-
离场管制
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lz辛苦了
蓝色闪电
渐进管制
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