一、施奠邦先生谈虚寒性胃痛的治法
《燕山医话》里有著名老中医施奠邦先生的一篇文章——《从虚寒性胃痛的治法谈治病要有层次》——此文得到陶御风先生的青睐，若干年后被其收入《中医好文选（第一辑）》一书。
施老借一位进修医生向他请教疑难病例而开篇：“这位病人患胃脘痛，是否为脾胃虚寒之证？请师释疑。”
施老亲自诊察而知患者“胃痛已有多年，这次病发已有数月。主要症状为胃脘作痛，空腹则甚，得食则稍缓，饱食则脘胀不舒。平素畏食生冷，食欲不振，口不干，胃中无灼热之感，常觉手足发凉。按其脉沉细而弦，舌苔薄白，舌质淡嫩。”据此施老认为可以诊为脾胃虚寒证。
进修医生又问：“此病人曾用香砂六君一类的方剂无效，而后根据文献报道，胃脘痛脾胃虚寒证可用黄芪建中汤。病人又多次用此方加味，疗效仍不明显，请问老师再用何法施治？”
施老回答：
“辨证无误，所选方药亦无错谬，但服之无效，此乃常见之事。
对此病人可据《伤寒论》‘伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先用小建中汤，不差者，小柴胡汤主之’之训。改投小柴胡汤。这是一证而可用两法。
另外，亦可参阅《丁甘仁医案》脘胁痛一门韦左一案，同为中气虚寒，脘腹作痛，初用小建中汤未愈，而后改用小建中汤加小柴胡汤。此丁氏所谓‘复方图治，奇之不去则偶之之意。先使肝木条畅，则中气始有权衡也。’丁氏此案，是对虚寒性胃痛，从肝脾胃调治，结果病延二裁未愈之疾，用本法获效。故丁氏之经验，可以作为治疗这位病人的借鉴。
丁氏所用之法，我体会可能就是从《伤寒论》中而来，并且还作了理论的阐述。实丁氏之方，颇同于《外台》治心腹卒痛中之柴胡桂枝汤方加减。
据此病人可用柴胡桂枝汤去黄芩之苦寒，加草豆蔻之温中、当归以养肝血、乌梅之酸以敛肝气，使肝木之气不横，脾胃之气得以温养，其胃痛可得以缓解。”
于是与进修医生共拟一方，一周后患者复诊谓服后胃痛大减。过了几天，进修医生遇另一患者，病情与上述病者基本相同，诊为脾胃虚寒证而用黄芪建中汤加味未效，后仿照前例治法，改用柴胡桂枝汤加减，也取得良效。

二、疑难病例治疗过程中，要根据患者的反应调整治法
“辨证无误，所选方药亦无错谬，但服之无效，此乃常见之事。”施老这一论断掷地有声，我相信一定会激起许多同道的强烈共鸣。而且此案例也非常有意思，所引用的古籍与近代医案也足以说明施老读书多且思考深入。
尤难得的是，此文不仅仅是介绍临床经验，施老抓住辨证正确却治之无效，这一很多临床医生都深有感慨，却未能深入分析的问题，谈了他的看法：
“对一个患者，辨证正确，但治疗立法可有多种，立法相似，选方用药又可不同，在临证时，常常需要根据服药后之病情反应，逐步调整治疗方法，即使有经验的医家，特别对某些疑难病例，往往有一个治疗观察过程，最后才有一个比较有效的治法。所以对某一病证，医者必须掌握治法层次，否则遇到治疗无效时，就会感到束手无策，这对缺乏临床经验的初学者来说，更为重要。”
也就是说，疑难病例的治疗，往往不是一蹴而就的，而有一个治疗观察的过程，在这个过程中要根据患者的反应来调整治疗的方法，最后才可能取得很好的疗效。而这里的关键是要掌握治法的层次。
施老用前述案例来说明之。
“如香砂六君子汤以治虚寒胃痛，乃是较浅层次；如服之无效，用黄芪建中汤，乃须养脾胃，又兼治肝，使木不乘土之法，这就是较深的层次；如若无效，上述柴胡桂枝汤加减，是较黄芪建中汤更深一层。若从肝脾治疗无效，而脾胃虚寒较重，还可用补火生土法，这又有两层，一以补养心火，一以补养命门，这都要以具体症状不同而选用，这是另一层次的治法。
其他如罗谦甫的扶阳益胃汤以附子理中汤合桂枝汤加吴萸、草蔻、陈皮、益智等脾肾肝同治，对胃痛虚寒较著，也是一法可供选用。
所以见症皆属脾胃，虽无肝经之证而从肝治，虽无肾虚之证而从肾治，或者以诸脏相兼调治，这就是根据脏腑虚实，寒热阴阳，以及五行生克制化等中医基础理论而运用的。
总之，医者治病，必须对病情、证候十分清楚，对治法层次，胸有成竹，才能提高中医疗效。”

三、一个辨证结果，可以有多个平行的论治方案
仔细思考施老的论述，我以为其认识有其正确的一面，但也有似是而非的地方。试为分析如下。
回到施老的原话——“辨证无误，所选方药亦无错谬，但服之无效，此乃常见之事。”——此虽然是常见之事，但人们会觉得很奇怪？为什么？既然辨证论治前面的环节没有错，后面的环节也没有错，都没有错，那怎么最后还是无效呢？问题出在哪里呢？
这就很有意思，很值得思考了。

理法方药并非环环相扣
其实，根本的问题在于，人们对辨证论治整个思维过程的理解有问题。人们通常把这一过程，理解为理法方药环环相扣，或者是理法方药一以贯之、理法方药丝丝入扣（都是一个意思）。按照这样的理解，既然辨证是对的，那相应的确立治法也应该是对的，在此基础上选方用药应该也是环环相扣的，所以一般情况下也不应该出错。
因此整个过程，辨证是第一位的，是最重要的。相比而言，后面的环节是附庸，当然也并不是说绝对不会出错，事实上同样是需要学习和研究的。
但问题是，这种通常的理解，本身就是错误的。施老虽没有正面对此提出批评，但实际上他是反对这一认识的，他说：“辨证正确，但治疗立法可有多种，立法相似，选方用药又可不同”，显然他的意思就是理法方药并不是环环相扣的。那不是环环相扣，又是怎样的呢？
施老的答案是，从辨证到确立治法这一环节，当中是有多条路径的，而这些路径之间的关系是不同层次的关系。
这就是我不能认同施老的地方。我以为“层次”一词是用得不够妥当的，不同治法之间其实并不存在层次的关系。现在我用“方案”一语代替“层次”一词来做一下分析。

分析施老提出的治疗方案，关系应是平行的
我们看，施老提出的第一个方案是香砂六君子汤，其实这本身就并不太妥当。
香砂六君子汤是健脾理气化痰为主，真正治疗脾胃虚寒证的应该是黄芪建中汤（而作者将此列为第二个方案）。但我们不妨就按作者的意思，先假定香砂六君子汤的确是治脾胃虚寒证的方剂，那么第一、第二个方案之间是轻重关系，这的确可以称之为不同的“层次”。
第三个方案则是柴胡桂枝汤，从肝去治。
第四、第五个方案是分别从心、从命门去治脾胃。
这三个方案，其实是从五行的角度去论治，患者并没有表现出肝，或心，或命门的问题，但是按照五行的理论（也是中医的理论），确实可以从肝，或从心，或从命门去治。
这就是我前面说的，理法方药并不是环环相扣的，其实这是辨证论治本身就有的内容，因为很多人没有全面理解辨证论治，才会不知道，不会用。
但我提请大家注意，这三个方案之间的关系是平行的，跟“层次”没有关系。

举例：不同治疗方案之间是平行关系
还可以再举一个更简明的例子。
一位患者，按照辨证，辨为血瘀证，假定他没有表现出气滞，也没有表现出气虚，就是一个纯粹的血瘀证。
按照辨证论治的原理，我用活血化瘀法，用四物汤治疗，这肯定没错。
而我根据中医的理论，气行则血行，用理气活血法，用血府逐瘀汤治疗，这也肯定没错。
或者我根据，气为血帅的理论，用益气活血法，选补阳还五汤治疗，这同样也是对的。
一样的辨证结果，却有三种不同的论治方案，这充分说明理法方药环环相扣的想法是错误的。
但这三种方案相互之间其实是平行的关系，跟“层次”一词是没有关系的。
至于说哪一种方案更好？这得实践了才能知道。我们这些中医学者和临床医生就应该好好实践，这样才能逐渐完善辨证论治的方案，逐步提高辨证论治的有效率。

理解辨证论治，要破除理法方药环环相扣的观念
归纳一下，其实我和施老都认为，辨证论治不等于理法方药环环相扣。如果理法方药环环相扣，那同一个辨证结果，应该就一个论治方案。施老提出“治病要有层次”，其实是想提出，一个辨证结果可以有多个论治方案。
那么这些论治方案之间是什么关系呢？这就是我与施老的不同之处了。他认为是不同层次的关系。而我认为，这并不是什么不同层次的关系，甚至可以说它们之间并不一定有什么关系。有较高理论水平和临床经验的医生脑袋里会涌现出多个不同的论治方案，水平越高则方案冒出来的越多，至于选用哪个方案，其实也跟他的水平有关，同时也有一定的随机性。
临时抱佛脚是行不通的，这一定是靠积累的。我们每一个个体、我们中医界应该每一个病种都去研究、疏理，最好能穷尽不同的方案，并在临床中实践、比较，最后形成基于大量文献，并有实践检验的各个病种的规范化的辨证论治方案，这样中医才能提高和发展。
所以我与施老的差别在于，我更强调要正确、全面地理解辨证论治，要破除理法方药环环相扣的观念（这种观念其实是把辨证论治简单化和庸俗化了）。并且我认为要加强每一个病种穷尽性的研究，以此完善辨证论治，提高辨证论治有效率。当然我也不赞同“治法层次”这样的说法。

向先生学习！拜读了。