流程简化为发起人-审核人-审定人-归档人。
流程从发起人开始就存在错误，回传力量方向都欠妥；
这个错误，在审核人李扬那里本可以避免，但是他躲了，属于未尽职；最终审定人刘殿座想用最低的成本纠正错误，但是高估了技术，低估了风险，最终把错误坐实。
负责归档的佩德罗，应该把这作为一个负面案例，纳入知识管理。然后协调资源，从制度建设（硬性规定）、操作指引（技术细节）、心理疏导（EAP），结合训练，去避免再犯。佩德罗自身和犯错的球员，也应承担相应责任，比如绩效考核等。