【综述】口腔微生态与幽门螺杆菌感染相关性研究进展
消化科空间 2023-08-16 18:00 发表于北京
董潇阳, 杜奕奇. 口腔微生态与幽门螺杆菌感染相关性研究进展 [J] . 中华消化杂志, 2023, 43(6) : 419-421. DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20221024-00522.
摘要：幽门螺杆菌(H.pylori)是人类常见的致病菌之一，与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病的发生和发展密切相关。口腔H.pylori的存在早已被证实，且可能影响H.pylori的根除和复发，因此，其在抗H.pylori治疗中的地位日益突出。本文就口腔微生态、口腔H.pylori的检测、口腔微生态与胃内H.pylori感染的相关性等进行阐述，以期为H.pylori感染的防治提供参考。
983年，Marshall和Warren首次在显微镜下发现幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)。H.pylori是一种革兰氏阴性杆菌，是慢性胃炎(90%)、消化性溃疡(5%~10%)、胃癌(1%)等胃肠道疾病的致病因子[1]。2012年，国际癌症研究机构将H.pylori列为非贲门胃癌和低级别B细胞胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的第一组致癌物[2]。有研究发现，H.pylori是2018年全世界感染相关性癌症的主要原因之一[3]。H.pylori感染也与缺铁性贫血、心血管疾病等胃肠道外疾病密切相关。
1989年，Krajden等[4]首次在牙菌斑和唾液中发现H.pylori，且其与胃内H.pylori在形态学、免疫组织化学、生物化学等方面有极高的相似性。近些年越来越多的学者认为口腔是H.pylori的另一储存库，口腔微生态对H.pylori传播起到了重要作用。有研究估计约20%的亚洲人口存在口腔H.pylori感染[5]。胃H.pylori感染复发与口腔H.pylori感染是否存在因果关系，H.pylori又如何在口腔微生物群中定植并作为可能的传染源，这些问题已成为近些年H.pylori研究的热点。
一、口腔H.pylori的发现与证实
1989年，Krajden等[4]首次在牙菌斑和唾液中分离出H.pylori，提示口腔可能是除了胃以外H.pylori的另一储存库，并且首次提出口腔感染H.pylori在其传播过程中起作用。1990年，Hoshina等[6]通过聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)首次在口腔中检出H.pylori。1993年，Ferguson等[7]在慢性胃炎患者的唾液中培养出有活性的H.pylori，提示H.pylori可以在口腔中存活，为其口-口传播理论提供了依据。此后，更多国内外学者研究了口腔H.pylori的分布规律、基因型等。
二、口腔H.pylori的检测方法
目前H.pylori的检测方法分为侵入性和非侵入性，侵入性方法包括快速尿素酶试验、病理组织学检查，非侵入性方法包括13C或14C-尿素呼气试验(urea breath test，UBT)，幽门螺杆菌唾液测定(Helicobacter pylori saliva test，HPS)法、血清学检查等。目前UBT是首选的非侵入性诊断技术，在临床工作中常被作为金标准，但需要指出的是，UBT无法检测出口腔H.pylori[5]，即在UBT阴性的情况下患者也可能存在口腔H.pylori感染。目前口腔H.pylori的检测方法主要有HPS法、PCR、细菌培养法等。
1．HPS法：
HPS法可快速了解口腔内H.pylori的感染情况，并且通过颜色的深浅来评估患者口腔内H.pylori的数量和感染程度，其工作原理是单克隆抗体与H.pylori产生的尿素酶发生反应[5]。HPS法作为非侵入性手段，具有快速、简便、灵敏、可靠等优点。除了诊断，HPS法还可以用作疗效评价指标，值得在临床上推广使用。有研究纳入159例上腹部不适和118例无症状患者分别进行HPS、UBT检测，结果显示部分UBT阴性的患者HPS阳性，即口腔中存在H.pylori，这也提示HPS法的阳性率高于UBT[8]。Bago等[9]对完成H.pylori根除治疗但未接受口腔护理的患者同时予HPS、13C-UBT检测，H.pylori检出率分别为75.97%、34.11%，这说明H.pylori根除后复查的患者不可使用HPS法代替UBT[1]。口腔微生态复杂，弯曲杆菌属与H.pylori发生交叉反应不可被忽视，所以采用HPS法检测口腔H.pylori存在一定的假阳性。
2．其他方法：
在近十年的研究中，16S核糖体RNA基因的PCR检测得到了最广泛的应用。由于是分子层面的检测，无论是有活性的细菌还是已经失去活性甚至仅存碎片的细菌，PCR都有较高的灵敏度，但其假阳性率较高且操作烦琐、价格昂贵，所以在临床上尚未得到推广。细菌培养法对于细菌的培养条件较为苛刻，部分细菌培养成功率较低，检测周期长，仅适用于科学研究。电子显微镜观察法仅用于观察H.pylori的形态学，很少作为诊断技术。
三、口腔微生态与H.pylori感染的相关性1．口腔微生态对传播H.pylori的作用：
粪-口传播和口-口传播是H.pylori传播的主要途径，虽然唾液被认为没有常驻微生物群，但是在唾液中检测到的微生物已成为许多疾病的诊断标志物，定植在口腔中的H.pylori可能通过唾液等媒介进行传播，这也同时解释了为什么在家庭成员之间经常发生交叉感染。2021年中国家庭H.pylori感染控制与管理共识[1]认为，H.pylori感染具有家族聚集性，这可能与共用餐具、长辈对幼儿口对口喂食、亲密接触等有关，这些行为习惯增加了口-口传播的可能性。多项研究已经证明口腔H.pylori与胃内H.pylori具有一定的同源性，即使胃内H.pylori已根除，仍可能因为口腔H.pylori定植而导致胃内H.pylori反复感染。
2．口腔微生态的形成及其稳定性：
口腔微生物群具有高度多样性，包括细菌、真菌、病毒、古菌和原生动物。口腔中约有700种微生物，其中大多数是固有菌。越来越多的研究表明，口腔微生态在许多口腔和全身性疾病的发病中起作用，且受个体健康状况、饮食、遗传易感性、对唾液自身抗菌因子的易感性等影响[10]。研究表明，吸烟对口腔微生态有显著影响[10]。唾液中存在的抗菌因子有助于调节口腔微生态并维持微生态稳态。由于抗生素在唾液中的浓度可以超过其最低抑菌浓度，所以抗菌药物会影响唾液的抗菌特性；此外，唾液是含有常见抗生素耐药性基因的微生物的储存库，这保证了口腔微生态的稳定性，但也给口腔H.pylori的根除带来了难度。
四、口腔与胃内H.pylori的相关性1．口腔与胃内H.pylori的同源性：
自口腔H.pylori被发现以来，众多学者在分子层面研究了其与胃内H.pylori的基因同源性。侯海玲等[11]证实口腔与胃内H.pylori 16S核糖体DNA V1区基因有95.8%~100%的同源性，提示口腔可能成为储存库；Momtaz等[12]研究发现同一个体除了唾液、胃内，从粪便中分离的H.pylori也有较高的同源性。马斯特里赫特共识Ⅵ认为口腔与胃内菌群具有一致性，口腔细菌可能有助于胃内菌群的形成[13]。这些研究结果均证明口腔H.pylori感染与胃内H.pylori感染密切相关且存在较高的同源性，但尚无明确证据证明两者的因果关系，仍不能否认两者基因的独立性。Silva等[14]报告在115例上消化道疾病患者的龈下菌斑样本中无H.pylori检出。目前，口腔H.pylori与胃内H.pylori是否为同一致病菌株仍存在争议。
2．口腔与胃内H.pylori的关联：
已有研究证明口腔H.pylori感染与胃内H.pylori感染呈正相关。一篇纳入22项研究的meta分析显示，胃内H.pylori阳性患者的口腔H.pylori感染率(45.0%)明显高于胃内H.pylori阴性患者的口腔H.pylori感染率(23.9%)；39.5%~64.0%的胃内H.pylori感染患者同时存在口腔H.pylori感染[15]。这表明口腔与胃H.pylori之间有很强的联系，口腔环境可能更有利于细菌的定植和储存，口腔H.pylori可能是胃H.pylori再感染的重要来源。口腔是H.pylori进入消化道的途径之一，口腔感染H.pylori不仅会引发相关疾病，也可能影响胃内H.pylori的根除效果，甚至导致其复发。朱志雾和晏桂萍[16]在有上消化道症状的146例患者中发现口腔H.pylori检出率(89.04%)高于胃内H.pylori检出率(71.23%)；对胃内H.pylori阳性的患者再进行HPS法检测发现，胃内H.pylori阳性的患者口腔H.pylori检出率更高，说明口腔与胃内H.pylori确实存在关联性。
然而，也有研究表明口腔与胃内H.pylori感染并无确切相关性。Song等[17]认为口腔H.pylori可能是正常的口腔菌群，与胃内H.pylori感染情况无关，而且在同一患者的胃内、唾液、牙菌斑、粪便等检测到的H.pylori也可能为不同的基因型。
3．口腔H.pylori感染引发其他疾病：
早在15年前就有学者提出，慢性牙周炎、口腔黏膜扁平苔藓、口臭等口腔疾病可能与口腔H.pylori感染有关。有研究对比了3类胃炎患者口腔和胃内H.pylori阳性率，萎缩性胃炎患者的口腔H.pylori阳性率(75.00%)高于糜烂性胃炎患者(68.18%)和浅表性胃炎患者(58.33%)，这提示H.pylori感染可能与胃炎的严重程度呈正相关[18]。
消化科空间 2023-08-16 18:00 发表于北京
董潇阳, 杜奕奇. 口腔微生态与幽门螺杆菌感染相关性研究进展 [J] . 中华消化杂志, 2023, 43(6) : 419-421. DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20221024-00522.
摘要：幽门螺杆菌(H.pylori)是人类常见的致病菌之一，与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病的发生和发展密切相关。口腔H.pylori的存在早已被证实，且可能影响H.pylori的根除和复发，因此，其在抗H.pylori治疗中的地位日益突出。本文就口腔微生态、口腔H.pylori的检测、口腔微生态与胃内H.pylori感染的相关性等进行阐述，以期为H.pylori感染的防治提供参考。
983年，Marshall和Warren首次在显微镜下发现幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)。H.pylori是一种革兰氏阴性杆菌，是慢性胃炎(90%)、消化性溃疡(5%~10%)、胃癌(1%)等胃肠道疾病的致病因子[1]。2012年，国际癌症研究机构将H.pylori列为非贲门胃癌和低级别B细胞胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的第一组致癌物[2]。有研究发现，H.pylori是2018年全世界感染相关性癌症的主要原因之一[3]。H.pylori感染也与缺铁性贫血、心血管疾病等胃肠道外疾病密切相关。
1989年，Krajden等[4]首次在牙菌斑和唾液中发现H.pylori，且其与胃内H.pylori在形态学、免疫组织化学、生物化学等方面有极高的相似性。近些年越来越多的学者认为口腔是H.pylori的另一储存库，口腔微生态对H.pylori传播起到了重要作用。有研究估计约20%的亚洲人口存在口腔H.pylori感染[5]。胃H.pylori感染复发与口腔H.pylori感染是否存在因果关系，H.pylori又如何在口腔微生物群中定植并作为可能的传染源，这些问题已成为近些年H.pylori研究的热点。
一、口腔H.pylori的发现与证实
1989年，Krajden等[4]首次在牙菌斑和唾液中分离出H.pylori，提示口腔可能是除了胃以外H.pylori的另一储存库，并且首次提出口腔感染H.pylori在其传播过程中起作用。1990年，Hoshina等[6]通过聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)首次在口腔中检出H.pylori。1993年，Ferguson等[7]在慢性胃炎患者的唾液中培养出有活性的H.pylori，提示H.pylori可以在口腔中存活，为其口-口传播理论提供了依据。此后，更多国内外学者研究了口腔H.pylori的分布规律、基因型等。
二、口腔H.pylori的检测方法
目前H.pylori的检测方法分为侵入性和非侵入性，侵入性方法包括快速尿素酶试验、病理组织学检查，非侵入性方法包括13C或14C-尿素呼气试验(urea breath test，UBT)，幽门螺杆菌唾液测定(Helicobacter pylori saliva test，HPS)法、血清学检查等。目前UBT是首选的非侵入性诊断技术，在临床工作中常被作为金标准，但需要指出的是，UBT无法检测出口腔H.pylori[5]，即在UBT阴性的情况下患者也可能存在口腔H.pylori感染。目前口腔H.pylori的检测方法主要有HPS法、PCR、细菌培养法等。
1．HPS法：
HPS法可快速了解口腔内H.pylori的感染情况，并且通过颜色的深浅来评估患者口腔内H.pylori的数量和感染程度，其工作原理是单克隆抗体与H.pylori产生的尿素酶发生反应[5]。HPS法作为非侵入性手段，具有快速、简便、灵敏、可靠等优点。除了诊断，HPS法还可以用作疗效评价指标，值得在临床上推广使用。有研究纳入159例上腹部不适和118例无症状患者分别进行HPS、UBT检测，结果显示部分UBT阴性的患者HPS阳性，即口腔中存在H.pylori，这也提示HPS法的阳性率高于UBT[8]。Bago等[9]对完成H.pylori根除治疗但未接受口腔护理的患者同时予HPS、13C-UBT检测，H.pylori检出率分别为75.97%、34.11%，这说明H.pylori根除后复查的患者不可使用HPS法代替UBT[1]。口腔微生态复杂，弯曲杆菌属与H.pylori发生交叉反应不可被忽视，所以采用HPS法检测口腔H.pylori存在一定的假阳性。
2．其他方法：
在近十年的研究中，16S核糖体RNA基因的PCR检测得到了最广泛的应用。由于是分子层面的检测，无论是有活性的细菌还是已经失去活性甚至仅存碎片的细菌，PCR都有较高的灵敏度，但其假阳性率较高且操作烦琐、价格昂贵，所以在临床上尚未得到推广。细菌培养法对于细菌的培养条件较为苛刻，部分细菌培养成功率较低，检测周期长，仅适用于科学研究。电子显微镜观察法仅用于观察H.pylori的形态学，很少作为诊断技术。
三、口腔微生态与H.pylori感染的相关性1．口腔微生态对传播H.pylori的作用：
粪-口传播和口-口传播是H.pylori传播的主要途径，虽然唾液被认为没有常驻微生物群，但是在唾液中检测到的微生物已成为许多疾病的诊断标志物，定植在口腔中的H.pylori可能通过唾液等媒介进行传播，这也同时解释了为什么在家庭成员之间经常发生交叉感染。2021年中国家庭H.pylori感染控制与管理共识[1]认为，H.pylori感染具有家族聚集性，这可能与共用餐具、长辈对幼儿口对口喂食、亲密接触等有关，这些行为习惯增加了口-口传播的可能性。多项研究已经证明口腔H.pylori与胃内H.pylori具有一定的同源性，即使胃内H.pylori已根除，仍可能因为口腔H.pylori定植而导致胃内H.pylori反复感染。
2．口腔微生态的形成及其稳定性：
口腔微生物群具有高度多样性，包括细菌、真菌、病毒、古菌和原生动物。口腔中约有700种微生物，其中大多数是固有菌。越来越多的研究表明，口腔微生态在许多口腔和全身性疾病的发病中起作用，且受个体健康状况、饮食、遗传易感性、对唾液自身抗菌因子的易感性等影响[10]。研究表明，吸烟对口腔微生态有显著影响[10]。唾液中存在的抗菌因子有助于调节口腔微生态并维持微生态稳态。由于抗生素在唾液中的浓度可以超过其最低抑菌浓度，所以抗菌药物会影响唾液的抗菌特性；此外，唾液是含有常见抗生素耐药性基因的微生物的储存库，这保证了口腔微生态的稳定性，但也给口腔H.pylori的根除带来了难度。
四、口腔与胃内H.pylori的相关性1．口腔与胃内H.pylori的同源性：
自口腔H.pylori被发现以来，众多学者在分子层面研究了其与胃内H.pylori的基因同源性。侯海玲等[11]证实口腔与胃内H.pylori 16S核糖体DNA V1区基因有95.8%~100%的同源性，提示口腔可能成为储存库；Momtaz等[12]研究发现同一个体除了唾液、胃内，从粪便中分离的H.pylori也有较高的同源性。马斯特里赫特共识Ⅵ认为口腔与胃内菌群具有一致性，口腔细菌可能有助于胃内菌群的形成[13]。这些研究结果均证明口腔H.pylori感染与胃内H.pylori感染密切相关且存在较高的同源性，但尚无明确证据证明两者的因果关系，仍不能否认两者基因的独立性。Silva等[14]报告在115例上消化道疾病患者的龈下菌斑样本中无H.pylori检出。目前，口腔H.pylori与胃内H.pylori是否为同一致病菌株仍存在争议。
2．口腔与胃内H.pylori的关联：
已有研究证明口腔H.pylori感染与胃内H.pylori感染呈正相关。一篇纳入22项研究的meta分析显示，胃内H.pylori阳性患者的口腔H.pylori感染率(45.0%)明显高于胃内H.pylori阴性患者的口腔H.pylori感染率(23.9%)；39.5%~64.0%的胃内H.pylori感染患者同时存在口腔H.pylori感染[15]。这表明口腔与胃H.pylori之间有很强的联系，口腔环境可能更有利于细菌的定植和储存，口腔H.pylori可能是胃H.pylori再感染的重要来源。口腔是H.pylori进入消化道的途径之一，口腔感染H.pylori不仅会引发相关疾病，也可能影响胃内H.pylori的根除效果，甚至导致其复发。朱志雾和晏桂萍[16]在有上消化道症状的146例患者中发现口腔H.pylori检出率(89.04%)高于胃内H.pylori检出率(71.23%)；对胃内H.pylori阳性的患者再进行HPS法检测发现，胃内H.pylori阳性的患者口腔H.pylori检出率更高，说明口腔与胃内H.pylori确实存在关联性。
然而，也有研究表明口腔与胃内H.pylori感染并无确切相关性。Song等[17]认为口腔H.pylori可能是正常的口腔菌群，与胃内H.pylori感染情况无关，而且在同一患者的胃内、唾液、牙菌斑、粪便等检测到的H.pylori也可能为不同的基因型。
3．口腔H.pylori感染引发其他疾病：
早在15年前就有学者提出，慢性牙周炎、口腔黏膜扁平苔藓、口臭等口腔疾病可能与口腔H.pylori感染有关。有研究对比了3类胃炎患者口腔和胃内H.pylori阳性率，萎缩性胃炎患者的口腔H.pylori阳性率(75.00%)高于糜烂性胃炎患者(68.18%)和浅表性胃炎患者(58.33%)，这提示H.pylori感染可能与胃炎的严重程度呈正相关[18]。
