浅谈磨玻璃结节干预的时机和理解, 致在焦虑、恐慌中徘徊的病友们！
磨玻璃结节是一种影像学表现，为薄层 CT 下表现为密度轻微增加，呈磨砂玻璃样，其病变密度不足以盖其中走形的血管或支气管影。
简要的区分磨玻璃结节可以简单分为：纯磨玻璃样结节（无实性成分）和部分实性磨玻璃样结节（包含纯磨玻璃成分和实性成分，即混磨）。
磨玻璃结节是一种非特异性病变，可为良性病变，如局灶性间质纤维化、感染、出血、水肿、肉芽肿等，也可以是 早期恶性肿瘤。
刚发现磨玻璃
对于刚发现磨玻璃结节的病友，通过问诊和查阅资料得知磨玻璃结节可能是早期肿瘤病变，陷入了惊慌和焦虑中，部分病友在求医过程中更是毫无头绪，由于地区医疗水平的差异，对磨玻璃结节认识的程度不同，过度的轻视和过度治疗时常发生，甚至有的被要求行各种检查，例如血液检测、肿标标志物、增强CT 甚至派特等，盲目的将能做的检查都做了后也没有明确结果， 只能几个月后再复查。
刚体检出磨玻璃结节患者都建议先进行随访，排除一过性，经过一段消炎，甚至不吃药，可自行消失，这些磨玻璃都不是恶性的。从占比来看，一过性磨玻璃结节在 40%到 70%左右。也就是说，如果我们一发现就马上做很多检查或者直接手术，会有大约一半误诊可能。这么高的比例，无论从病人的身体状况，还是从经济条件，都是得不偿失。在随访期间，可以去做检查的医院和机构索要电子版（DICOM 格式）， 方便问诊和以后的复查对比。病友需要关注以下几个建议
1、磨玻璃结节更倾向薄层 CT 下定义，厚层影像表现为磨玻璃样的薄层下有可能密度变高、变大或是实性结节， 厚层也不利于结节的诊断，要注意自己的影像是厚层还是薄层，最好让医生做平面三维重建观察病灶真实形态和大小。
2、部分医院薄层和厚层影像都会重建出来，尤其体检机构，胶片大多数都是厚层的，胶片也不方便诊断，最好还是要拷贝到影像电子版，实在拷贝不到也可以对着医生电脑拍视频动态浏览。
3、如果发现自己没有薄层影像，可以尝试去影像科， 询问是否机器保存影像原始数据，可以利用原始数据重建薄层影像，如果数据删除。也没有必要重做检查，耐心等待复查，病灶相对严重的部分实性磨玻璃结节的可以服用抗生素消炎。可以同时进行专家问诊准备以后治疗方案。
经验总结
当学者认识到大部分不消失磨玻璃结节是类肿瘤性疾 病，还曾一度非常激进地进行手术治疗，再后来发现即使是肿瘤性的，也不同于影像表现为实性的肺癌，在治疗上也应 该区别对待，那么磨玻璃结节到底拥有什么样的特性呢，先列举几个引用较多研究：
Kakinuma 等发现了 439 个直径≤5mm 的纯磨玻璃。在大于五年的随访过程中，只有 45 个(10.3%)增大，并且其中只有 4 个(0.9%)发展成腺癌(微浸润腺癌 2 例，浸润性腺癌 2例)，且这 4 例腺癌患者出现实性成分的平均时间为 3.6 年。
韩国筛查的 19,919 例病例，其中发现且随访超过 2 年持续存在的纯磨玻璃共 122 个，经过 59 个月的中位随访期， 90.2%的磨玻璃没有变化或缩小，增大的磨玻璃中位体积倍增时间 769 天。
Yankelevitz 等筛纯磨玻璃者 2392 例，纯磨玻璃中确诊了 73 例腺癌，从发现到治疗的中位时间为 19 个月。其中 22 例患者在随访过程中出现了新增的实性成分，从纯磨玻璃到 部分实性磨玻璃的中位时间为 25 个月。随访 78 个月后，肺癌患者的术后生存率为 100%，表明任何大小的纯磨玻璃可以按照 12 个月的间隔进行安全的随访。同时，有研究显示，≥6mm 的纯磨玻璃可以安全地进行随访，其生长缓慢，通常需要 3～4 年才能长大或新增实性成分。
日本国立癌症中心开展了一项多中心前瞻性研究，入组标准为磨玻璃≤3cm，实性成分≤5mm，随访时间为(4.3±2.5) 年，分为纯磨玻璃、异质性磨玻璃(仅肺窗可见实性成分)和部分实性磨玻璃(纵隔窗可见实性成分)。入组时有 1046 例纯磨玻璃，81 例异质性磨玻璃，102 例部分实性磨玻璃。1046例纯磨玻璃中，13例(1.2%)发展为异质性磨玻璃，56例(5.4%)发展为部分实性磨玻璃，变化时间为(3.8±2.0)年。81 例异质性磨玻璃中，16 例(19.8%)发展为部分实性磨玻璃，变化时间为(2.1±2.3)年。
这几篇文献揭示了磨玻璃结节普遍具有极为惰性的生 物学特性，在观察期间，只有极少数发生了变化，尤其是日 本多中心前瞻性研究中，细致的将混和磨玻璃结节再细分为异质性磨（肺窗可见实性成分）玻璃和混合磨玻璃，不仅仅 解释了纯磨和混磨一些矛盾点，更揭示了即使部分已经出现实性成分的磨玻璃，发展概率较低，发展缓慢，很好的诠释磨玻璃了惰性生物学行为。
通过患者交流的平台中也不难发现,在上千例患者随访过程中,纯磨玻璃结节真正发生变化少之又少,即使在混合磨玻璃结节,大多数也是没生变化,或者缓慢发展,也正是因为磨玻璃结节惰性特征,五年的观察远远不够,可能需要十年甚至更久来了解它生长特性。
不同医生对磨玻璃见解也不一样，同样的病灶问诊得到结果有时候也不一致，介入时机具有主观性，到底什么样的磨玻璃结节才需要干预呢？是不是有实性成分磨玻璃结节 一定要切除呢？多发磨玻璃结节该怎么管理?先来看看主流 的指南是如何指导的：
Fleishner 指南
纯磨玻璃结节≤5mm 无需随访，纯磨玻璃＞5mm 以上的适当调整随访时间，随访三至五年。
混合磨玻璃结节中，实性成分≤5mm，年度随访，实性 成分＞5mm 考虑 PET/CT 检查或者活检。
NCCN 指南
纯磨玻璃结节，≤19mm 时每年复查薄层 CT，≥20mm 半年复查。
混合磨玻璃结节中，≥6mm 但是实性成分≤5mm 时，半年复查薄层 CT，如薄层 CT 无变化，每年复查薄层CT。
混合磨玻璃结节中≥6mm，实性成分＞5mm 时不但对实性成分大小区间制定了随访、检查和手术策略，也注重了实性成分的倍增变化。
ACCP 指南
纯磨玻璃结节中≤5mm，无随访建议。
纯磨玻璃结节中＞5mm ，经三月随访后，每年体检，三至五年。
混合磨玻璃结节≤8mm，建议薄层 CT 在 3 个月、12 个月和 24 个月时复查，此后 1-3 年每年需要复查一次。
混合磨玻璃结节＞8mm，建议 3 个月复查薄层CT，对持续存在的混合磨玻璃结节采取 PET，非手术活检和/或手术切除等，混合磨玻璃结节＞15mm，建议直接进行 PET，非手术活检和/或手术切除等检查。
日本医学会也发布了一些磨玻璃的管理指南，结节的大小和实性成分的比重（CTR）是关键因素。不同于 Fleischner 指南的是，所有磨玻璃结节患者都需要 CT 随访；对于结节直径大于 15mm，随访期间结节有增大，或新出现实性成分的直径大于 5mm 的结节，需要进行活检或手术，同时也允许私立医院对实性成分小于五毫米的磨玻璃结节进行干预。
类似指南还有很多，通过这些指南可以看出对于纯磨玻璃结节，无论是西方还是日本指南，都采取保守的治疗态度。并且在逐年的指南更新中，这种保守态度日趋明显，甚至认为磨玻璃结节可以生长至 3cm 再干预。但是，对于含有实性成分的混合磨玻璃结节，近年来医学界对其越来越警惕，认为实性成分 5mm 以上就存在理论上的转移风险，甚至有更苛刻的学者认为纵膈窗实性成分在 3mm 以下才是安全的。
诊断细节
在实际就诊过程中，专家会根据影像特征，例如病灶的 大小、密度、空泡、边界的分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管支 气管增粗扭曲中断等形态特点先判断良恶性，然而不消失磨玻璃结节大多都是肺腺癌（极少数混合其它癌类），这些影 像特征在磨玻璃中的作用相对实性结节并不是很大，尤其纯磨玻璃结节，大小、空泡、毛刺等不能说明恶性程度，经验丰富的专家更倾向利用影像判断病理进展程度，从而选择介入时机，这些病理上原、微等概念，原则上只有手术后才知道，随着医学对影像和病理关系不断摸索，取得了非常有宝贵经验，影像表现为磨玻璃结节早期腺癌，其病理有两点关键要素：贴壁型细胞的占比和浸润型细胞的浸润大小，贴壁型细胞除了少数混合粘液类型外，都在影像上表现纯磨玻璃成分。像腺泡、乳头等浸润型细胞多表现实性成分，简而意骇的讲，就是通过观测实性成分的大小和占比（CTR）大致判断病理进展程度，同时根据结节平均密度划分出了相对应的病理亚型的区间，目前公认的是微浸润是最好的干预时机，但仍然存在一些问题：
1、纯磨玻璃结节并非贴壁型细胞在影像上的独有特征， 虽然纯磨大多数病理是增生和原位这些癌前病变，但还是会有一些纯磨术后病理是微甚至是浸润，通过回看资料和患者案例中发现少数腺泡型（常在高密度纯磨中发生）和极少数乳头型也有表现纯磨概率，但并不影响预后。纯磨是影像学特征，如果将这些类型的纯磨反过来定义为“假纯磨”，是在颠倒概念。Hattori 等研究者和国内陈海泉教授等都认为纯磨可以在影像上分期可以划分为 TIS(原位），只要表现纯磨玻璃结节，都是治愈的，不用太纠结病理。
2、实性成分判断是很有争议的，具有主观性，实性成 分可以直接按照定义去鉴别，除了不足以盖其中走形的血管或支气管影纯磨玻璃成分，剩下的都可以理解为实性成分。不管是磨还是实或是软组织等概念，说白了就是密度高低的区别，经验给出高分辨率CT下密度在（负350至400）左右病理就可能会有浸润成分出现，需要注意的是，很多磨玻璃结节的密度是整体增高或者实性是分散出现的，并不好测量，大多数专家也不会拿 着测量工具去影像上比划，凭借肉眼观测大概范围和占比即可。
3、虽然实行成分和占比（CTR）很重要，但是性成分不仅仅会被浸润类型影响到，也很容易受到其它因素干扰，比如设备参数：厚层、算法等都可以影响到密度，也会被肿瘤内良性成分所干扰，比如血管、纤维组织、肺泡坍塌、炎细胞浸润等，从而影响到对病灶的判断。在参考实性占比（CTR）时应先考虑重肿瘤大小，在一厘米以下磨玻璃中， CTR 或许可以侧面反应肿瘤进展速度，但对肿瘤预后意义并不是很大。
4、虽然通过影像可以对大部分磨玻璃做出精准的判断， 甚至在一些病理有疑问的案例中，还可以回看影像给予帮助分析，但是仍然有小部分被误诊，它们还可能是慢性炎症、淋巴结、纤维增殖等良性病变。即使肿瘤在影像上被判断为微浸润甚至浸润并非一定要干预，比如纯磨和实性成小于五毫米小混磨都能达到治愈，这样的结节不用管它术前判断或者术后病理是否微或者浸润，预后都能达到百分百，而且都有稳定倍增时间，足够的空间去随访，可以把控，对于这部分磨玻璃应该科学的给出建议，不能一棍子拍死，肿瘤越小，受到肺组织干扰就越大，尤其是五六毫米以下磨玻璃，进行过度诊断只会增加患者心里压力，所以对于实性成分较少磨玻璃和微小磨玻璃结节的过度诊断应该值得反思。
多发磨玻璃
磨玻璃具有多发特性，多发患者占有很大比例，多发磨玻璃多数生长缓慢,具有异质性,不同的结节有不同的病理亚型, 有不同的分子驱动机制和进展轨迹,互不干扰,坚持随访才是管理多发磨玻璃重要手段,多发磨玻璃结节发生发展机制尚需深入研究,主流干预方式可以按照单发来处理。优先切除实性成分较多主病灶,相邻病灶可以顺带,对于安全的病灶倾向继续随访观察。没有明确证据主病灶切除会对未切除病灶造成影响,资料显示在初次术后，剩余病灶只有8%增大,中位随访1373 天,即使发生变化,也是缓慢发展。对病灶全部切除并不是合理的解决方法,尤其是纯磨和部分没有侵袭能力小病灶,除了本身具有良性病变可能,在发展概率上就很低,进展慢,磨玻璃更具有再发性,过于切除太多病灶,非但没有意义,日后复查影像也会变的相对有难度,损失大量肺组织可能会加重术后带来的并发症,从长远角度看生活质量也会影响到。非手术治疗手段已经临床开展,患者有足够时间等待技术成熟。
干预时机
除了病灶本身所表现的状态，还要结合病人的心里状态、年龄和身体耐受程度等。对于每天陷入焦虑，影响到正常生活的患者,是不是也可以考虑提前干预,对于年龄较大或身体状 况不满足手术条件的也可以采用非手术治疗,是否加入血液检测仍需要论证，例如七项抗体免疫应答、CTDNA 等。总而言之多学科、个体化综合诊治对磨玻璃越来越重要。
综合各路指南和国内患者实际情况,不论单发还是多发,我个人认为,对于经过一次随访后没变化两公分内的纯磨玻璃结节，都可以选择每年复查，对于经过一次随访不变的混合玻璃结节主要根据实性成分大小区分对待，实性成分<3mm 可以年度复查，实性成分≥3mm 且≤5mm 可先半年复查，期间不变化改为每年复查，内心焦虑、病灶位置贴近胸膜等危险因素的，也可适当考虑干预,多发磨玻璃患者要综合考量,实性成分＞5mm 的混合磨玻璃可选择半年以内复查或干预，或在随访中实性成分增加再选择干预，稳定不变的可延 长复查周期，除了结节暂时在影像上表现状态，要更注重结节的倍增时间,变化快的也要积极处理，影像长得难看的， 经过长时间随便不变也可以当做“纯磨”看。之所以都要经过一次随访，不仅仅要排除一过性磨玻璃，更是要排除侵袭性强肿瘤在短时间内造成的磨玻璃状态假象。
推崇无罪论
医学对磨玻璃认识在不断进步，对磨玻璃从陌生，到熟悉， 再到深入探索磨玻璃的生物学规律，二十年的经验累积,总结出了相当成熟的经验指导,与之相反的是,国内部分医生没有对磨玻璃很好的认知,普遍存在过度治疗现象,接近 50%的患者本能避免至少五年内不手术，甚至有的病灶终生不用切除， 确被送上手术台。
过度治疗部分来自于过度诊断,在利用影像这门重要武器“除磨卫道”同时，更要身兼保护“良民”的责任,指南指出纯磨玻璃和实性成分<6 毫米以下混合磨玻璃都是非侵袭性的肿瘤，在肿瘤生物学行为上倾向良性。对于这些病灶只要按时随访，几乎没有伤害生命能力，可以认为它们没有罪，无罪论的观念应该被学习和接受。患者的焦虑和压力除 自身原因外，部分来自于医生，如果医生日常诊断中用一些积极、保守的概念来替代早晚会变、早晚要开等这些变相推动患者走上手术台的敏感词汇是否更合适,带瘤生存观念更需要深入人心。
磨玻璃肿瘤生物学特性已经多次颠覆了学者对肺癌的惯性认知,目前病理学定义也只是学者给它暂时命名而已， 例如十年前对微浸润定义的进步，即使达到浸润期，也只是肿瘤组织学形态，也不能代表绝对的生物学行为，随着研究深入，相信还会出现新病理学发现和定义，更好的诠释部分浸润期磨玻璃特性，也希望医生和患者能够正确看待和处理。
磨玻璃结节是一种影像学表现，为薄层 CT 下表现为密度轻微增加，呈磨砂玻璃样，其病变密度不足以盖其中走形的血管或支气管影。
简要的区分磨玻璃结节可以简单分为：纯磨玻璃样结节（无实性成分）和部分实性磨玻璃样结节（包含纯磨玻璃成分和实性成分，即混磨）。
磨玻璃结节是一种非特异性病变，可为良性病变，如局灶性间质纤维化、感染、出血、水肿、肉芽肿等，也可以是 早期恶性肿瘤。
刚发现磨玻璃
对于刚发现磨玻璃结节的病友，通过问诊和查阅资料得知磨玻璃结节可能是早期肿瘤病变，陷入了惊慌和焦虑中，部分病友在求医过程中更是毫无头绪，由于地区医疗水平的差异，对磨玻璃结节认识的程度不同，过度的轻视和过度治疗时常发生，甚至有的被要求行各种检查，例如血液检测、肿标标志物、增强CT 甚至派特等，盲目的将能做的检查都做了后也没有明确结果， 只能几个月后再复查。
刚体检出磨玻璃结节患者都建议先进行随访，排除一过性，经过一段消炎，甚至不吃药，可自行消失，这些磨玻璃都不是恶性的。从占比来看，一过性磨玻璃结节在 40%到 70%左右。也就是说，如果我们一发现就马上做很多检查或者直接手术，会有大约一半误诊可能。这么高的比例，无论从病人的身体状况，还是从经济条件，都是得不偿失。在随访期间，可以去做检查的医院和机构索要电子版（DICOM 格式）， 方便问诊和以后的复查对比。病友需要关注以下几个建议
1、磨玻璃结节更倾向薄层 CT 下定义，厚层影像表现为磨玻璃样的薄层下有可能密度变高、变大或是实性结节， 厚层也不利于结节的诊断，要注意自己的影像是厚层还是薄层，最好让医生做平面三维重建观察病灶真实形态和大小。
2、部分医院薄层和厚层影像都会重建出来，尤其体检机构，胶片大多数都是厚层的，胶片也不方便诊断，最好还是要拷贝到影像电子版，实在拷贝不到也可以对着医生电脑拍视频动态浏览。
3、如果发现自己没有薄层影像，可以尝试去影像科， 询问是否机器保存影像原始数据，可以利用原始数据重建薄层影像，如果数据删除。也没有必要重做检查，耐心等待复查，病灶相对严重的部分实性磨玻璃结节的可以服用抗生素消炎。可以同时进行专家问诊准备以后治疗方案。
经验总结
当学者认识到大部分不消失磨玻璃结节是类肿瘤性疾 病，还曾一度非常激进地进行手术治疗，再后来发现即使是肿瘤性的，也不同于影像表现为实性的肺癌，在治疗上也应 该区别对待，那么磨玻璃结节到底拥有什么样的特性呢，先列举几个引用较多研究：
Kakinuma 等发现了 439 个直径≤5mm 的纯磨玻璃。在大于五年的随访过程中，只有 45 个(10.3%)增大，并且其中只有 4 个(0.9%)发展成腺癌(微浸润腺癌 2 例，浸润性腺癌 2例)，且这 4 例腺癌患者出现实性成分的平均时间为 3.6 年。
韩国筛查的 19,919 例病例，其中发现且随访超过 2 年持续存在的纯磨玻璃共 122 个，经过 59 个月的中位随访期， 90.2%的磨玻璃没有变化或缩小，增大的磨玻璃中位体积倍增时间 769 天。
Yankelevitz 等筛纯磨玻璃者 2392 例，纯磨玻璃中确诊了 73 例腺癌，从发现到治疗的中位时间为 19 个月。其中 22 例患者在随访过程中出现了新增的实性成分，从纯磨玻璃到 部分实性磨玻璃的中位时间为 25 个月。随访 78 个月后，肺癌患者的术后生存率为 100%，表明任何大小的纯磨玻璃可以按照 12 个月的间隔进行安全的随访。同时，有研究显示，≥6mm 的纯磨玻璃可以安全地进行随访，其生长缓慢，通常需要 3～4 年才能长大或新增实性成分。
日本国立癌症中心开展了一项多中心前瞻性研究，入组标准为磨玻璃≤3cm，实性成分≤5mm，随访时间为(4.3±2.5) 年，分为纯磨玻璃、异质性磨玻璃(仅肺窗可见实性成分)和部分实性磨玻璃(纵隔窗可见实性成分)。入组时有 1046 例纯磨玻璃，81 例异质性磨玻璃，102 例部分实性磨玻璃。1046例纯磨玻璃中，13例(1.2%)发展为异质性磨玻璃，56例(5.4%)发展为部分实性磨玻璃，变化时间为(3.8±2.0)年。81 例异质性磨玻璃中，16 例(19.8%)发展为部分实性磨玻璃，变化时间为(2.1±2.3)年。
这几篇文献揭示了磨玻璃结节普遍具有极为惰性的生 物学特性，在观察期间，只有极少数发生了变化，尤其是日 本多中心前瞻性研究中，细致的将混和磨玻璃结节再细分为异质性磨（肺窗可见实性成分）玻璃和混合磨玻璃，不仅仅 解释了纯磨和混磨一些矛盾点，更揭示了即使部分已经出现实性成分的磨玻璃，发展概率较低，发展缓慢，很好的诠释磨玻璃了惰性生物学行为。
通过患者交流的平台中也不难发现,在上千例患者随访过程中,纯磨玻璃结节真正发生变化少之又少,即使在混合磨玻璃结节,大多数也是没生变化,或者缓慢发展,也正是因为磨玻璃结节惰性特征,五年的观察远远不够,可能需要十年甚至更久来了解它生长特性。
不同医生对磨玻璃见解也不一样，同样的病灶问诊得到结果有时候也不一致，介入时机具有主观性，到底什么样的磨玻璃结节才需要干预呢？是不是有实性成分磨玻璃结节 一定要切除呢？多发磨玻璃结节该怎么管理?先来看看主流 的指南是如何指导的：
Fleishner 指南
纯磨玻璃结节≤5mm 无需随访，纯磨玻璃＞5mm 以上的适当调整随访时间，随访三至五年。
混合磨玻璃结节中，实性成分≤5mm，年度随访，实性 成分＞5mm 考虑 PET/CT 检查或者活检。
NCCN 指南
纯磨玻璃结节，≤19mm 时每年复查薄层 CT，≥20mm 半年复查。
混合磨玻璃结节中，≥6mm 但是实性成分≤5mm 时，半年复查薄层 CT，如薄层 CT 无变化，每年复查薄层CT。
混合磨玻璃结节中≥6mm，实性成分＞5mm 时不但对实性成分大小区间制定了随访、检查和手术策略，也注重了实性成分的倍增变化。
ACCP 指南
纯磨玻璃结节中≤5mm，无随访建议。
纯磨玻璃结节中＞5mm ，经三月随访后，每年体检，三至五年。
混合磨玻璃结节≤8mm，建议薄层 CT 在 3 个月、12 个月和 24 个月时复查，此后 1-3 年每年需要复查一次。
混合磨玻璃结节＞8mm，建议 3 个月复查薄层CT，对持续存在的混合磨玻璃结节采取 PET，非手术活检和/或手术切除等，混合磨玻璃结节＞15mm，建议直接进行 PET，非手术活检和/或手术切除等检查。
日本医学会也发布了一些磨玻璃的管理指南，结节的大小和实性成分的比重（CTR）是关键因素。不同于 Fleischner 指南的是，所有磨玻璃结节患者都需要 CT 随访；对于结节直径大于 15mm，随访期间结节有增大，或新出现实性成分的直径大于 5mm 的结节，需要进行活检或手术，同时也允许私立医院对实性成分小于五毫米的磨玻璃结节进行干预。
类似指南还有很多，通过这些指南可以看出对于纯磨玻璃结节，无论是西方还是日本指南，都采取保守的治疗态度。并且在逐年的指南更新中，这种保守态度日趋明显，甚至认为磨玻璃结节可以生长至 3cm 再干预。但是，对于含有实性成分的混合磨玻璃结节，近年来医学界对其越来越警惕，认为实性成分 5mm 以上就存在理论上的转移风险，甚至有更苛刻的学者认为纵膈窗实性成分在 3mm 以下才是安全的。
诊断细节
在实际就诊过程中，专家会根据影像特征，例如病灶的 大小、密度、空泡、边界的分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管支 气管增粗扭曲中断等形态特点先判断良恶性，然而不消失磨玻璃结节大多都是肺腺癌（极少数混合其它癌类），这些影 像特征在磨玻璃中的作用相对实性结节并不是很大，尤其纯磨玻璃结节，大小、空泡、毛刺等不能说明恶性程度，经验丰富的专家更倾向利用影像判断病理进展程度，从而选择介入时机，这些病理上原、微等概念，原则上只有手术后才知道，随着医学对影像和病理关系不断摸索，取得了非常有宝贵经验，影像表现为磨玻璃结节早期腺癌，其病理有两点关键要素：贴壁型细胞的占比和浸润型细胞的浸润大小，贴壁型细胞除了少数混合粘液类型外，都在影像上表现纯磨玻璃成分。像腺泡、乳头等浸润型细胞多表现实性成分，简而意骇的讲，就是通过观测实性成分的大小和占比（CTR）大致判断病理进展程度，同时根据结节平均密度划分出了相对应的病理亚型的区间，目前公认的是微浸润是最好的干预时机，但仍然存在一些问题：
1、纯磨玻璃结节并非贴壁型细胞在影像上的独有特征， 虽然纯磨大多数病理是增生和原位这些癌前病变，但还是会有一些纯磨术后病理是微甚至是浸润，通过回看资料和患者案例中发现少数腺泡型（常在高密度纯磨中发生）和极少数乳头型也有表现纯磨概率，但并不影响预后。纯磨是影像学特征，如果将这些类型的纯磨反过来定义为“假纯磨”，是在颠倒概念。Hattori 等研究者和国内陈海泉教授等都认为纯磨可以在影像上分期可以划分为 TIS(原位），只要表现纯磨玻璃结节，都是治愈的，不用太纠结病理。
2、实性成分判断是很有争议的，具有主观性，实性成 分可以直接按照定义去鉴别，除了不足以盖其中走形的血管或支气管影纯磨玻璃成分，剩下的都可以理解为实性成分。不管是磨还是实或是软组织等概念，说白了就是密度高低的区别，经验给出高分辨率CT下密度在（负350至400）左右病理就可能会有浸润成分出现，需要注意的是，很多磨玻璃结节的密度是整体增高或者实性是分散出现的，并不好测量，大多数专家也不会拿 着测量工具去影像上比划，凭借肉眼观测大概范围和占比即可。
3、虽然实行成分和占比（CTR）很重要，但是性成分不仅仅会被浸润类型影响到，也很容易受到其它因素干扰，比如设备参数：厚层、算法等都可以影响到密度，也会被肿瘤内良性成分所干扰，比如血管、纤维组织、肺泡坍塌、炎细胞浸润等，从而影响到对病灶的判断。在参考实性占比（CTR）时应先考虑重肿瘤大小，在一厘米以下磨玻璃中， CTR 或许可以侧面反应肿瘤进展速度，但对肿瘤预后意义并不是很大。
4、虽然通过影像可以对大部分磨玻璃做出精准的判断， 甚至在一些病理有疑问的案例中，还可以回看影像给予帮助分析，但是仍然有小部分被误诊，它们还可能是慢性炎症、淋巴结、纤维增殖等良性病变。即使肿瘤在影像上被判断为微浸润甚至浸润并非一定要干预，比如纯磨和实性成小于五毫米小混磨都能达到治愈，这样的结节不用管它术前判断或者术后病理是否微或者浸润，预后都能达到百分百，而且都有稳定倍增时间，足够的空间去随访，可以把控，对于这部分磨玻璃应该科学的给出建议，不能一棍子拍死，肿瘤越小，受到肺组织干扰就越大，尤其是五六毫米以下磨玻璃，进行过度诊断只会增加患者心里压力，所以对于实性成分较少磨玻璃和微小磨玻璃结节的过度诊断应该值得反思。
多发磨玻璃
磨玻璃具有多发特性，多发患者占有很大比例，多发磨玻璃多数生长缓慢,具有异质性,不同的结节有不同的病理亚型, 有不同的分子驱动机制和进展轨迹,互不干扰,坚持随访才是管理多发磨玻璃重要手段,多发磨玻璃结节发生发展机制尚需深入研究,主流干预方式可以按照单发来处理。优先切除实性成分较多主病灶,相邻病灶可以顺带,对于安全的病灶倾向继续随访观察。没有明确证据主病灶切除会对未切除病灶造成影响,资料显示在初次术后，剩余病灶只有8%增大,中位随访1373 天,即使发生变化,也是缓慢发展。对病灶全部切除并不是合理的解决方法,尤其是纯磨和部分没有侵袭能力小病灶,除了本身具有良性病变可能,在发展概率上就很低,进展慢,磨玻璃更具有再发性,过于切除太多病灶,非但没有意义,日后复查影像也会变的相对有难度,损失大量肺组织可能会加重术后带来的并发症,从长远角度看生活质量也会影响到。非手术治疗手段已经临床开展,患者有足够时间等待技术成熟。
干预时机
除了病灶本身所表现的状态，还要结合病人的心里状态、年龄和身体耐受程度等。对于每天陷入焦虑，影响到正常生活的患者,是不是也可以考虑提前干预,对于年龄较大或身体状 况不满足手术条件的也可以采用非手术治疗,是否加入血液检测仍需要论证，例如七项抗体免疫应答、CTDNA 等。总而言之多学科、个体化综合诊治对磨玻璃越来越重要。
综合各路指南和国内患者实际情况,不论单发还是多发,我个人认为,对于经过一次随访后没变化两公分内的纯磨玻璃结节，都可以选择每年复查，对于经过一次随访不变的混合玻璃结节主要根据实性成分大小区分对待，实性成分<3mm 可以年度复查，实性成分≥3mm 且≤5mm 可先半年复查，期间不变化改为每年复查，内心焦虑、病灶位置贴近胸膜等危险因素的，也可适当考虑干预,多发磨玻璃患者要综合考量,实性成分＞5mm 的混合磨玻璃可选择半年以内复查或干预，或在随访中实性成分增加再选择干预，稳定不变的可延 长复查周期，除了结节暂时在影像上表现状态，要更注重结节的倍增时间,变化快的也要积极处理，影像长得难看的， 经过长时间随便不变也可以当做“纯磨”看。之所以都要经过一次随访，不仅仅要排除一过性磨玻璃，更是要排除侵袭性强肿瘤在短时间内造成的磨玻璃状态假象。
推崇无罪论
医学对磨玻璃认识在不断进步，对磨玻璃从陌生，到熟悉， 再到深入探索磨玻璃的生物学规律，二十年的经验累积,总结出了相当成熟的经验指导,与之相反的是,国内部分医生没有对磨玻璃很好的认知,普遍存在过度治疗现象,接近 50%的患者本能避免至少五年内不手术，甚至有的病灶终生不用切除， 确被送上手术台。
过度治疗部分来自于过度诊断,在利用影像这门重要武器“除磨卫道”同时，更要身兼保护“良民”的责任,指南指出纯磨玻璃和实性成分<6 毫米以下混合磨玻璃都是非侵袭性的肿瘤，在肿瘤生物学行为上倾向良性。对于这些病灶只要按时随访，几乎没有伤害生命能力，可以认为它们没有罪，无罪论的观念应该被学习和接受。患者的焦虑和压力除 自身原因外，部分来自于医生，如果医生日常诊断中用一些积极、保守的概念来替代早晚会变、早晚要开等这些变相推动患者走上手术台的敏感词汇是否更合适,带瘤生存观念更需要深入人心。
磨玻璃肿瘤生物学特性已经多次颠覆了学者对肺癌的惯性认知,目前病理学定义也只是学者给它暂时命名而已， 例如十年前对微浸润定义的进步，即使达到浸润期，也只是肿瘤组织学形态，也不能代表绝对的生物学行为，随着研究深入，相信还会出现新病理学发现和定义，更好的诠释部分浸润期磨玻璃特性，也希望医生和患者能够正确看待和处理。
