所以从这么一个济川煎里面反映出来它补肾益精润肠和升降气机相结合，所以配伍特点呢，第一个是标本兼顾，温肾益精是治本的，润肠通便治其标，标本兼顾，这是第一个特点。而且补中有泻，降中有升，是强调补泻结合，升降结合，所以“寓通于补之中，寄降于升之内”，这教材给它总结的这个升降补泻当中的一个关系，所以这个方呢就成为了治疗肾虚便秘的一个常用方。
　　从辨证要点来看，它主要用于便秘，大便秘结，但是有一组肾虚表现，肾虚的共同表现，往往以腰膝酸软，或者有时候腰痛脚弱，腰膝酸软，腰痛脚弱，这个来反映出肾精不足，不能生髓养骨，这是肾虚的共同见证。你不管是什么肾气丸、六味地黄丸，左归、右归，一贯，阴阳的，或者肾气的，或者填精补髓这些方所主治的，它都有这个精不足而造成不能生髓养骨、充脑，有这类共同的肾精不足（的）表现。因为肾阴肾阳亏，反映肾精也不足，阴阳是内寓肾精之中的。这个使用注意呢这类便秘如果（由）邪热引起，阴虚有内热，当然是不适宜的啦，因为它是偏于阳虚，全方还是偏温了。
在加减运用当中如果有一定的热，邪郁化热，加黄芩，气虚呢用人参，这个方里补气药没有了，当肾虚加熟地呢，熟地也有润的特点，那补肾填精力量更强。枳壳呢，虚的严重了，这种导滞降气不能太过。

第四节 逐水
泻下剂第四节是逐水，逐水是水饮壅盛的，在这里用逐水攻下（的）为主，应该说（是）水湿壅滞的实证。这种逐水，一般用于阳水，阴阳的阳，阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。

第五节 攻补兼施
泻下剂最后一部分是攻补兼施，攻补兼施目前这类方应该说临床用得较少，这类方使用不少，应当是住院用，就是邪实正虚，又有这种热实互结一类的大便秘结，腑气不通，由于因下失下，或者治不如法，造成了正气亏虚或者气血不足，或者气阴两伤，那这个时候呢就要采取扶正和攻下相结合的方法。

黄龙汤
　　那过去像黄龙汤这类认为是不得以才用之，认为攻之不可，补之不可，免为其难，而用黄龙汤，这免为其难了，就有点像这个，我们俗话说，死马当活马医了。你比如说这个有时候我们曾经有过，过去治肠梗阻，我说的那一例，开始第一例很麻烦，西医又不治，叫你中医来解决了，因为头一天就肠梗阻死了个病人，一个老太太没法作手术，第二天这个人很有影响，当时有这个办法，那怎么办，医疗队队长问我，能不能，我说实在要用，当然我们也敢用，在那个年代它有个责任问题，这个人（可能有）影响，我说那你这个病例上签字，队长签字，家属签字，我在上头写了一句话，病例上，死马当活马医，我签了个字，然后他们都签了字，最后你这个要出问题不能怪我，你们西医都不治呀，那我们来主治了。所以曾经出现过，病例上写过这，就像什么，就像黄龙汤那个，这又是《伤寒六书》（的），陶节庵，他又用大承气来和时方用药特点结合了，他就讲对这类病，邪实还在，但是由于应当攻下，没有攻下，延误时机，因下失下，造成邪实正虚，不可收拾，你要攻下，他已经气血不足，正气不支，难以承受。你光攻下不行，那光补呢，实邪在里边，所以攻之不可，补之不可，免为其难而用黄龙汤，是免为其难。那现在在临床你真是中医诊所里遇到这类，可能性很少，特别像黄龙汤、新加黄龙汤这类证，因为很多在医院里面不会叫你气血两虚到这个程度，或者气阴两伤到这个程度，补液这（个方法）至少开始早就要用了，但作为中医（的）一个治法呢，还是（一个）代表性（的）方剂，我们把它定二类方了。主证呢，病机分析，它由两个部分构成，一个阳明腑实，一个气血不足。本来是个阳明腑实证，邪实啦，当然阳明腑实本身因为因下失下，它要发展，延误时间，就形成热结旁流证，热实互结更厉害了，那这种实热，邪迫津液，从热结旁边流下，我们把它叫热结旁流证，自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛拒按。在阳明腑实证出现热结旁流用泻下呢，用寒下是一种通因通用了。但问题是由于因下失下，热结重了，造成气血不足，伤及气血。所以像身热口渴，神疲少气，这都是气血津液在热实互结作用下受损伤。谵语，循衣摸床，撮空理线，以及神昏肢厥，气血不足，影响到心神，或者神昏窍闭，或者呢气血津液不足，血不养津，肢厥，惊厥（有）这类发生，从舌苔焦黄，焦黑，脉虚，反映气血津液损伤程度重，在《伤寒六书》这个方呢它考虑（以）气血为主，所以是阳明腑实证，邪实引起了气血不足的正虚。

所以在治疗方面，补气养血，泻下通便相结合，攻补兼施。这个方（的）配（伍）结构上比较标准，比较平整，所以体现，现在临床虽然说用得不是很多，但是体现这种治法呢，挺标准。实际上这个也是一个附方，它利用完整的大承气汤作为方中一个主体，作为方中的主体。那这个不用一味一味药分析，实际上还是含有峻下热结的特点，祛邪。人参、当归益气养血，针对了气血不足，看作臣药。那这个方里他配桔梗，桔梗是佐药，它有开宣肺气以畅通腑气（的作用），肺和大肠相表里，帮助承气汤泻下通腑，承气汤里有厚朴、枳实这类行气降气的（药），同时和桔梗相配呢，那桔梗、枳实也有一升一降（的）作用，特别桔梗开宣肺气，肺和大肠相表里，有助于畅通腑气，也就帮助这（个来）通腑。生姜、大枣可以调和气血，调和气血，甘草既能帮助人参益气，又可以调和诸药，缓和峻下，缓和峻下，也就攻下的同时防止伤正，继续伤正。整个这个方（的）结构实际上就是一个大承气，用人参、当归益气养血，桔梗呢开宣肺气，以畅通腑气，甘草协助人参，甘草主要兼使药，生姜、大枣看作药引，是调和气血，调和脾胃。这是这个方的一个结构，是一个大承气汤，经方大承气汤作为基础的一个加味方剂，这个陶节庵他很擅长利用仲景方的思路，或者利用他基础方配伍成后来时方这种结构。
　　这个方配伍特点呢，祛邪不伤正，扶正不恋邪，因为热实互结本来是不适合用人参、当归这类了，有失血了，但现在不得已了，这两味同用它祛邪，使得它不继续伤正了，扶正药和这些同配就不会使这种热实互结（的）病邪留滞了。辨证要点这里描述的主要是热结旁流证，热结旁流证伤及气血，特别伤阴很快，所以可以用于大便秘结，气血不足的，阳明腑实气血不足的，可以用于热结旁流，伤气伤血的。但是在热实互结这个证候当中，应该说伤阴，伤气伤阴更为直接。

所以在后面这个新加黄龙汤是利用黄龙汤，温病学派改制、改订的一个方，考虑到这个热实互结，伤阴耗气，气阴两伤很快，所以这个方是侧重在泻下热结和益气养阴兼顾的，特别养阴力量非常强，所以这个方在功效上和正方比较的提示一下。那这张方呢实际上是用调味承气汤作基础方，它内含的基础方，有调味承气汤大黄、芒硝、甘草，又有个增液汤，养阴清热的增液汤，生地、玄参、麦冬，虽然也有人参、当归，这个是和黄龙汤一致的，但是它侧重在养阴方面，滋养阴液，滋阴清热。生地、玄参、麦冬，这是个增液汤，配海参，这四个形成了一组可以说有很强（的）养阴力量。海参，认为这个药（的）特点呢，晒干了就一点点，新鲜的时候体积很大，很滋润，所以说它“其液”，它体液了，“其液数倍于其身”，吴鞠通说它“其液数倍于其身”，所以非常滋润，养阴力量很强，也是药食两用。所以用调味承气的大黄、芒硝配上养阴清热的一个药组，这个药组呢增液汤加海参。人参、当归作为佐药益气养血。姜汁在这里呢（有）两个作用，一个呢它可以振奋胃气，第二个呢有反佐意义。这类阳明腑实证因下失下以后气阴两伤，它往往伴有这种胃气上逆，下面不通呀，所以用药下去容易药病格拒，用姜汁少量偏温，在全方起到这个防止药病格拒作用，是反佐用法。说既是佐助药，振奋胃气，又有反佐意义，防止药病格拒，它的性味和全方的偏凉性又有不同，它偏温，所以符合反佐的含义，当然姜汁自身也有和胃降逆作用。甘草是使药，既能养胃气，安定中焦，它又可以增强这种益气作用，这是以使药调和诸药了，调和药性为主，也有一些佐药的意义。这是新加黄龙汤和黄龙汤的不同之处了，它强调气阴两伤，黄龙汤是气血不足，从正虚的角度是这样。
　　所以新加黄龙汤（的）功效，清热通便的话，它滋阴补气，滋阴益气呀，滋阴力量非常强，这是它的特点，这也和温病学派它的学术思想有关。温病很强调是保胃气、存津液，和伤寒的强调温阳气、化津液角度有不同了。这个泻下剂我们就讲到这里，主要是一些典型方剂和典型治法了。好，我们课就上到这里，谢谢大家。

[url]http://邓中甲《中医方剂学》教学片[/url]第25讲视频地址：
http://v.youku.com/v_show/id_XODgzMDIxNjA=.html?f=3282230

第26 讲 和解剂概述 和解少阳：小柴胡汤 大柴胡汤（一）

第三章 和解剂
同学们，我们现在开始上课。上节课讨论完了泻下剂，下面一章是和解剂。
和解剂是体现了八法中的和法的一类方剂，这个八法中和法它包括了和解和调和两类治法。这两类治法，第一类和解少阳。我们这章方剂的分类分成三部分，和解少阳、调和肝脾和调和肠胃，从和法分类方剂可以说是都没有统一过，所以现在这种分类，三类，应该说是从分类角度是最狭义的和法。过去调和气血、调和营卫、分消上下很多都在和法里边。如果看像《医方集解》，这类就是清代的作为教材用的古籍来看，它那和解范围非常宽，它那表里同治像扩展到包括像藿香正气散这很多都是属于表里同治，都在和里边。它平其亢厉的话包括像归脾汤，心脾同治这类它都在和法里边。所以当时的和的概念，特别像《医方集解》、《成方切用》、《成方便读》，像这些各自的收载不完全统一。当然很多都遵从了《医方集解》的基础，但是都有自己一个出入。我们这半个世纪来的教材和法方面也有出入，可能编辑者自己在所看的角度方面不同，所以到目前为止，这个法还是一个属于学术探讨的范围。那我们在讲到和法时曾经讲到过，它一个本质啊，不管病位也好，病性也好，脏腑关系也好，都相互密切联系的对立双方同病。用戴天章的话来讲，寒热并用之谓和，那对立寒热从属性来讲；表里同治之谓和，那就是从病位来讲；补泻合剂之谓和，从治法角度来讲；虚实互见，平其亢厉那泛指的脏腑、气血这些彼此形成一种恶性循环，治法上必须是双管齐下。而这类同病，对立病机的两个方面，又难以找出一个主要矛盾，因为它彼此相互影响，恶性循环。这很重要一点就是说没有一个集中的一个主要的矛盾方面。如果有那就属于以表证为主兼里证，或者我脏为主兼它脏。所以和法和其他各章里面的，相应有单一主要矛盾的就以此作为区分了。

所以少阳病一些特点，那是病位它有半表半里特点；它的病势，它一般由太阳传少阳，之所以太阳能够传少阳，说明已经有正气受损，外来皮毛太阳这个屏障挡不住，有受损。所以病邪才能够向里传，到达半表半里。但是还没有引起整体的气血的受损，只能说是程度较轻浅的有正气受损，所以外邪开始内传，这是从病势特点来看。它病变特点涉及到半表半里，是一种邪正相争的阶段，等一下我们分析到小柴胡汤主治就（能够）看出来。同时作为三焦，少阳三焦和胆相表里，手足少阳的关系，所以邪犯三焦半里之热就产生，随之会产生胆热。既有经脉相通又有气郁化热，有一定的胆火、胆热上犯的特点，相应就产生胆胃不和的特点，胆胃不和，因为生理上胆和胃，肝、胆、脾、胃是非常密切联系的，肝的疏泄、胆汁的分泌帮助脾胃的运化。那由于三焦涉及水道，所以往往会引起津液的壅滞，外邪侵犯涉及到半表半里，可以引起一定津液的壅滞。这也就是为什么我们说服了小柴胡汤和解少阳，可以上焦得通，津液得下，胃气因和，胆胃恢复协调，少阳之气疏通，水道通畅。这是少阳病的共同的一些病位、病势、病变一些特点。学小柴胡汤应该了解一点这方面一个前提了。
那和解少阳我们用药特点首先病在半表半里，那就要解表清里兼顾，运用透邪层次较深的，能够透半表之邪的柴胡、青蒿这类药，要透邪外达。当然清半里之热要选择就是说半里之热，里热初起产生的这些，特别胆热。所以像黄芩、青蒿也能透热，也能清热了，黄芩擅长于清半里之热了。热郁了，内热重了，引起胆火上炎要清泄，也是这个属于清泄胆热的范围了。气机阻滞由少阳经气不利可以引起肝胆气机的不利，所以又要疏畅气机，津液壅滞要转输，转输、疏通津液，这是一般要考虑用药的几个方面。

小柴胡汤
　　下面我们讨论具体和解少阳一个代表方，小柴胡汤。
　　小柴胡汤的病机它从主治来讲，有四个症是最重要的，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，这几个症充分体现出邪在少阳特点，胆胃不和的特点。所以小柴胡汤证的病机归纳，往往讲两条，一个是邪聚少阳，一个是胆胃不和。《伤寒论》上讲到小柴胡汤病机时候提到，血弱气尽，腠理开，这主要指的已经有一定正气损伤了。腠理，体表表气不足不能御邪了，邪气因入，因者顺也，那病邪趁势，趁血弱气尽，趁势入里了。与正气相搏，邪正相争居于胁下，我刚才说了邪正相争于半表半里这个部位。那正邪分争，在这个特定部位正邪分争是造成寒热往来这种特殊热型的一个基础。因为在这个地方，那正气略有损伤，不能够像体表一样的持续抗邪，邪正相争就发热；正气退缩，那就邪正脱离接触，不发热，不能温煦体表，反而畏寒。因此造成发热、畏寒，它是往来交作了，就是往来寒热。所以这一段描述实际上就是描述邪正相争在半表半里阶段的特殊热型。那由于少阳三焦，手足少阳经气相通，那涉及到半里有热，影响到胆热。所以发生胆热犯胃，胆胃不和，胆胃之气上逆。内热发生可以引起心烦，喜呕是胆胃之气上逆，喜呕、口苦，胆热循经上炎，可以咽干目眩。那作为肝胆疏泄之气，经气不利，疏泄受影响，可以默默，神情默默，抑郁不舒，神情默默，胆胃不和那不欲饮食。

所以从小柴胡汤证的主治来看，它反应出来的正邪分争，气机阻滞，胆热上犯，以及胆胃不和。所以从这个表现来归纳它是属于邪聚少阳特殊这个病位，引起脏腑的之间关系，胆胃不和。至于小柴胡汤主治后面，比如病妇人伤寒，热入血室，痢疾；黄疸；内伤杂病见少阳证者，当然前提是见少阳证。有这种邪聚少阳特点，或者胆胃不和的相应症状，相应证候。这也是小柴胡汤在灵活运用时候，可以使用的证候。妇人伤寒热入血室，小柴胡汤的确还是很好。对妇人伤寒热入血室，血室是指什么？当然不同的人有不同的看法。成无己说的是冲脉，冲为血海，血室他认为（是）冲脉。当然有的看法不同了，但更多数，包括张景岳开始他认为是胞宫，现在一般认为是胞宫。所以热入血室这类证候，当然多种情况可以发生，最多见的产后月经来潮，这种时候。所以小柴胡汤在治疗这种热入血室，病案也很多，历来这个。同学们初起学习有的时候这个热入血室，包括研究生，因为可能没有很多看过，往往初起在临床不容易反应出来，实际上这类临床上还是多见。特别是热入血室引起一些精神症状，包括一些类似癔病一类的，这个方为主，能（起到）比较好的效果。所以有时候涉及到临床也有一个望闻问切比较仔细，特别望诊了解病史这个非常重要，有很多就粗略的望一下，放过去了。过去带研究生实习时候到一个基层医院里，我印象记得有一例病例，她往往想不到她这个（热）入于血室，比较强的一种精神病的反应，当精神病治了。因为当时带的学生和当地的医院中医界的一些朋友那个地方经常去，每次去他们要求就是说看病很重要是个思路，你怎么想到那个证上，你问每句话这个意思是要什么？希望就属于他们叫做现场直播。你脑子怎么想，嘴巴就把它说出来。我想了解什么？怎么问，再问，回答然后分析。当然这个虽然慢一点，作为大家讨论学习比较方便。所以那天下午两点，到中医医院了，经过大厅一个乒乓球桌上睡了一个年轻女的，后来问，19岁一个女孩子。有几个人按着她，她很犟。所以自己觉得，因为要现场直播啊，这个病人肯定马上等下就要来看了，我得想想，我嘴自言自语我跟他们讲，这看来是个精神病。因为有一段时间我们精神病辨证论治集中治过一些，当时脑子里在想精神病有可能是哪几种基本类型。结果进去看病的时候，那家属扶着这个，架着进来了，但是位置上，看病位置上已经有人排在前面坐着，我就觉得突然一声她就把前面坐一个老头子，一个老年人脖子一卡了，大家就赶快就把她拿开。后来我说那就其他（人）到外面，就给她先看，不看她的话，其他安定不了了。所以当时就说她这个病多久了，问了一句，因为一般找到中医看精神病不会病程短，都很长了，都西医看剩下来了。她妈妈回答，家里来好几个人，说生病了20天，那病程相对象这个症状就很短，那我想这个可能不是很像精神病人，在哪个医院看过呢？现在就在县人民医院住院，住院一周了，20天怎么才住院一周呢？初起是在乡村的卫生院看，原来是感冒、发高烧，治疗一周多都不退，加上开始看病在家里后来发烧搞到卫生院，一周反复的不退，又起来了，一下下去了，然后不得已才到县人民医院。县人民（医院）一看，住院，后来烧退下来了，退下来以后就发生神志逐渐的不很清楚。当然再了解情况呢，大便都要吃通下的果导这一类的西医通大便的药，而且精神时清醒时不清醒，手脚开始强直。所以当地的西医觉得这个病，一开始你是感冒啊，其他各种检查做了也查不出什么。所以听说我们去了就介绍是不是中医看一看。当然突然遇到这个，有的时候不一定你想得到那个方面去，所以就开始问她，初起感冒，那个时候包括，除了发烧，其他症状，问的当中，突然脑子，中医看病有时候有灵感。突然回过头我问她妈妈是不是她这个感冒开始的时候正是她月经来潮的时候，你如果不提醒，家属说不出来的。所以一说，她妈妈说那个就是她月经来潮的时候，当然你问到这一句的时候你不用解释。在场那些那医生听到中医马上他们异口同声，哦，热入血室，那这就是热入血室。当然这个热入血室诊断清楚了，那你用药要根据她现在又有一定的肠道的燥热了，那大便秘结，涉及到心神、神志，一定程度会涉及到血分，所以结合还有一个治疗热入血室的方，今后理血剂要讨论的桃核承气。所以桃核承气、小柴胡汤合方，这样的方用起来就治疗一周左右就可以出院了。所以像这个热入血室证是临床还是多见。而且用小柴胡汤治疗报道是很多的。

从小柴胡汤的病机来讲呢，它是邪聚少阳，胆胃不和，那针对病机产生治法，要和解少阳，调和胆胃。
　　从方义分析来看，柴胡当然作为君药，在这里既可以散半表之邪，又能疏理气机，又能疏理少阳气机和肝胆气机。当然在这个方里，它是以散半表之邪为主。柴胡要发散必须量大，所以这个方里用的柴胡量，在仲景用柴胡当中是很大的，他用到半斤，是黄芩的一倍有余，黄芩三两。所以柴胡在小柴胡汤方里边，用量要偏大，它才走表散邪，散半表之邪。黄芩擅长于清半里之热，所谓半里，内热最早发生的这个（部位），相当于内热这种浅层。黄芩说它清上焦，清肝胆，上焦是浅，上中下三焦它有一个浅深问题。清半里之热，又能清泄胆火，针对胆火上犯，胆热犯胃，针对于这个。所以柴胡、黄芩后来就构成了一个和解表里，半表半里同治了，和解表里的一种基本结构。后面像蒿芩清胆汤，这些后世方都是模仿这种结构。根据病机侧重不同，调整一些药味来主治的。从思想、思路上，还是和解表里的一种结构。这是柴胡、黄芩，黄芩属于臣药了。佐药呢，这个方里生姜、半夏可以看作一组。当然过去多强调生姜、半夏的和胃降逆作用，生姜、半夏同用在仲景，张仲景有个小半夏汤，不但和胃降逆，还可以有散水化痰作用，小半夏汤是用来治疗痰饮呕吐的。所以在这个里边它能够散水和燥湿结合，半夏说它还能转输津液，疏通津液，实际上有疏通水道，促进津液运行，避免三焦水道气机阻滞，津液停聚。所以服了这个方能够上焦得通，津液得下，水道通畅。所以生姜、半夏可以和胃降逆、疏通水道。那这个人参、大枣呢，和使药的甘草有益气扶正的作用，是考虑到血弱气尽，腠理开啊，病邪之所以能够到半表半里，都有一定的正气损伤，用它可以助正祛邪，同时防止半表半里之邪内传，有这个特点。因为这个本身也体现一种补泻合剂，病位上来讲寒热并用。
　　所以这个方作为和解方来讲，和法的方很典型，又调和胆胃、平其亢厉，又可以针对部位，又是寒热并用，又是补泻合剂的。甘草既是助人参益气又可以调和表里寒热两类药，所以这个方里面反映出一些基本的配伍结构。比如柴胡、黄芩的配伍啊，生姜、半夏的配伍，都形成这些基本的配伍结构对后世的影响也很大。所以通过这个方义分析看得出，这个方总体上祛邪为主的，兼顾正气。它的扶正药，以人参为代表（的）扶正药，它主要还是助正祛邪，针对正气亏损并不很重，所以不是一个大补元气了。以少阳半表半里为主，兼可以和胃气，生姜、半夏兼有和胃作用，所以胆胃同治，这是配伍特点。